Vdkn kochanie ru

Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy to grupa chorób spowodowana niedoborem enzymów niezbędnych do syntezy hormonów steroidowych nadnerczy. W wyniku naruszenia powstawania produktów końcowych dochodzi do akumulacji substancji prekursorowych, a mianowicie 17OH-progesteronu. Jego nadmiar jest zrzucany na syntezę męskich hormonów płciowych w strefie netto kory nadnerczy. W nieklasycznym wariancie przebiegu VDNA niedobór enzymu nie jest tak znaczący jak w postaci soli lub wirusów, jednak długo istniejąca nierównowaga hormonalna zarówno na poziomie gruczołów wydzielania wewnętrznego, jak i na poziomie wyższych powiązań regulacyjnych może prowadzić do różnych zaburzeń w układzie rozrodczym, które są przyczyną niepłodność i poronienie u pacjentów.

Cel pracy: analiza literatury poświęconej współczesnym ideom dotyczącym wpływu nieklasycznej formy wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy na zdrowie reprodukcyjne kobiet. Ujawnienie roli zaburzeń neuroendokrynnych w występowaniu patologii organizmu i rozwoju niepłodności u pacjentów.

Według WHO około 15% par w wieku rozrodczym na całym świecie boryka się z problemem niepłodności [1]. Tak więc rozpowszechnienie bezowocnych małżeństw w krajach europejskich wynosi około 10%, w USA - około 15%, w Rosji - 17,5% (4-4,5 mln małżeństw) [2]. Według Rosstata w ciągu ostatniej dekady coraz częściej odnotowuje się diagnozę niepłodności. Od 1990 do 2012 r wskaźnik ten wzrósł o 85% [3]. Tendencja ta wynika z wpływu wielu czynników, takich jak patologia narządów płciowych i pozagenitalnych jednego lub obojga małżonków, niekorzystne warunki społeczno-ekonomiczne, złe nawyki (palenie tytoniu, picie dużych ilości alkoholu, nadmiar lub niedobór masy ciała) oraz warunki środowiskowe. Wiodącymi formami niepłodności żeńskiej są jajowody otrzewnej, hormonalne, maciczne, szyjne, immunologiczne. Niepłodność hormonalna kobiet wynikająca z naruszenia normalnej folikulogenezy w jajnikach i owulacji jest wykrywana u 30% niepłodnych par [4]. Najczęstsze dziedziczne choroby endokrynologiczne, które powodują nieprawidłowe funkcjonowanie układu rozrodczego, obejmują nieklasyczną postać wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy (nfVDKN) [5].

Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy (zespół nadnerczy, zespół Wilkinsa) jest chorobą dziedziczną z autosomalnym recesywnym rodzajem dziedziczenia. Wyróżnia się trzy formy zespołu nadnerczowego: klasyczny (lub solenie), wirusowy i nieklasyczny (lub po okresie dojrzewania). Ta ostatnia forma jest najczęstsza i jest rejestrowana w 0,1–0,2% przypadków, aw niektórych izolowanych grupach, w obecności blisko powiązanych wiązań, częstość występowania może sięgać 1–2% [6]. Nieklasyczna postać wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy rozwija się z powodu niedoboru enzymów biorących udział w steroidogenezie. Najczęściej ta patologia występuje z powodu braku enzymu 21α-hydroksylazy (90% przypadków) lub 11β-hydroksylazy [7]. Przyczyną rozwoju nfVDKN jest mutacja genów strukturalnych - głównie genu CYP21, który koduje tworzenie enzymu 21α-hydroksylazy [8]. W zależności od tego, jaka mutacja wystąpiła - punktowa mikrokonwersja lub poważne naruszenia w postaci delecji i konwersji - zaobserwowany zostanie inny stopień niedoboru enzymu. Utrzymując swoją aktywność ponad 5% mówi o nieklasycznej formie VDKN [6].

Patogeneza rozwoju nieklasycznej postaci VCD z niedoborem enzymu 21α-hydroksylazy [6]

Głównym ogniwem w patogenezie nfVDCN jest blok na etapie syntezy kortyzolu. Cholesterol jest znany jako prekursor progesteronu i 17-OH progesteronu. Pod działaniem enzymu 21α-hydroksylazy związki te przechodzą do aldosteronu i kortyzolu, jednak przy braku enzymu obserwuje się ich spadek, kumuluje się 17-OH-progesteron (marker VCD). Nieużywany w strefie wiązki kory nadnerczy, jest stosowany w strefie oczek, której towarzyszy wzrost syntezy androgenów nadnerczy, głównie dehydroepiandrosteronu (DEA) [6]. DEA jest prekursorem androstendionu i testosteronu. Z powodu braku kortyzolu wytwarzanie ACTH jest stymulowane przez zasadę ujemnego sprzężenia zwrotnego, a błędne koło zamyka się (rysunek). Rozwija się ciągłe nadmierne wydzielanie ACTH, prowadzące do uporczywej hiperstymulacji kory nadnerczy. Nadczynność kory kory nadnerczy prowadzi do jej patologicznego rozrostu [4].

Rozpoznanie nfVDKN jest problemem, który wiąże się, po pierwsze, z różnym stopniem nasilenia objawów klinicznych choroby. Pacjenci mają nieregularny cykl miesiączkowy, wzrost włosów typu męskiego, łojotok, trądzik występujący w okresie pokwitania. Objawy te zależą od stopnia niedoboru enzymu i mogą nie być klinicznie widoczne. Po drugie, wynika to z braku wiedzy lekarzy na temat VCD i niedoceniania znaczenia tej endokrynopatii w patologii układu rozrodczego. Dlatego diagnoza nie jest przeprowadzana, przepisywane jest leczenie objawowe trądziku młodzieńczego i hirsutyzmu, a nieregularny cykl menstruacyjny jest związany z okresem dojrzewania.

W obecnym ujęciu nfVDKN jest uważany za poliendokrynopatię, ponieważ brak równowagi hormonów steroidowych nie tylko odbija się na zaburzeniach na poziomie nadnerczy, ale także powoduje zmiany w regulacji wyższych ogniw układu rozrodczego i prowadzi do rozwoju wielu zaburzeń.

Ta patologia może być przyczyną niepowodzenia fazy lutealnej cyklu z powodu rozwoju hiperprolaktynemii, co objawia się naruszeniem tworzenia ciałka żółtego, zmniejszeniem produkcji progesteronu i zmniejszeniem grubości endometrium macicy

VDKN - jaki jest powód pojawienia się, diagnozy i cech terapii

Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy (VCD) nie jest odrębną chorobą, ale grupą dolegliwości spowodowanych zaburzoną syntezą hormonów, za wytwarzanie której odpowiedzialna jest kora nadnerczy. Ten stan jest spowodowany dziedziczną predyspozycją i powoduje zaburzenie wielu ważnych układów w ciele dziecka.

Zespół adrenaliny i przerost kory nadnerczy można nazwać synonimami VCD. I pod jakąkolwiek nazwą, ten stan jest niebezpieczny. Podobne zaburzenie jest diagnozowane u dziewcząt i chłopców z tą samą częstotliwością i wymaga złożonej poważnej terapii.

Jak rozwija się choroba

W większości przypadków wrodzona dysfunkcja nadnerczy pojawia się jako produkt wad 21 - hydroksylazy. Stan ten objawia się naruszeniem fermentacji ważnych hormonów, takich jak kortyzol, aldosteron i adrenalina.

Wpływa to na pracę całego organizmu, dlatego nie można nie zauważyć zaburzeń w stanie pacjenta. Te hormony i część substancji pomocniczych wpływają na tworzenie narządów płciowych, dlatego jeśli ich wytwarzanie jest zakłócone, obserwuje się nadmierny wzrost włosów na ciele, mutacje narządów płciowych i wczesne dojrzewanie.

Stopniowo nadmierna produkcja hormonów wpływa również na układ sercowo-naczyniowy, ponieważ organizm nie rozwija się stopniowo, a wszystkie zasoby przeznaczane są na produkcję hormonów. Wtedy zaczynają cierpieć nerki, które zmuszone są przetwarzać więcej toksyn. A całkowity nadmiar hormonów ostatecznie wpływa na psychikę, a nawet może wpływać na rozwój tkanki kostnej.

Wyraźnym objawem rozwoju choroby jest sucha skóra u dzieci i dorosłych. Istnieje kilka form rozwoju wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy, których specyfika determinuje stopień uszkodzenia ciała i złożoność leczenia.

Ważny! Pełna praca nadnerczy zapewnia prawidłowe funkcjonowanie wielu ważnych układów, dlatego bardzo ważne jest zapewnienie dziecku pomocy w odpowiednim czasie i powstrzymanie rozwoju choroby. Współczesna medycyna polega na wykorzystaniu dużej ilości funduszy w celu wyeliminowania tego stanu, więc im wcześniej choroba zostanie zidentyfikowana, tym łatwiej będzie ją wyeliminować.

Solenie wirusowej postaci choroby - wywiad i objawy

Najczęstszym rodzajem choroby jest postać tworząca sól, która charakteryzuje się całkowitą blokadą produkcji białka 21-hydroksylazy. Zaburzenie to zmienia syntezę lukokortykoidów i mineralokortykoidów, w tym kortyzolu i aldosteronu, co pociąga za sobą dość poważne patologie. Choroba zaczyna się rozwijać nawet w macicy, a badania genetyczne pozwalają ją ustalić w odpowiednim czasie.

Objawy choroby pojawiają się prawie natychmiast po urodzeniu. U noworodków narządy płciowe rozwijają się zgodnie z typem męskim, to znaczy łechtaczka i wargi sromowe są powiększone i bardziej przypominają męskie narządy płciowe.

Ale u chłopców z niewydolnością nadnerczy penis jest znacznie powiększony. W tym przypadku zarówno narządy płciowe chłopców, jak i dziewcząt mają normalny wygląd i pełnią swoje funkcje. Ale jeśli leczenie nie zostanie zapewnione w dzieciństwie, patologia wpłynie na nich.

Stopniowo, przy braku terapii, pojawiają się osłabienie, częste wymioty, letarg i ciemnienie skóry. Z wyglądu forma wirusowa i inne odmiany choroby są różne.

Prosta forma viril - cechy i manifestacja choroby

Osobliwością tej postaci vdkn jest to, że pojawia się ona z niewielkimi odchyleniami w cząsteczkach 21-hydroksylazy. Przejawia się to niewielką zmianą w produkcji hormonów. Ponieważ choroba nie ma oczywistych objawów. U noworodków zauważalne są tylko niewielkie zmiany w narządach płciowych. Ale bez leczenia ta forma przekształca się również w złożoną formę choroby i stopniowo prowadzi do poważnych zmian patologicznych w ciele.

Rodzice powinni zwracać uwagę nawet na minimalne zmiany, ponieważ w pierwszych miesiącach życia możesz interweniować w ciele i ustabilizować jego pracę za pomocą łagodniejszych metod i minimalnej ilości leków. A najważniejszym zadaniem jest zapobieganie powikłaniom, które wpływają na pracę całego organizmu i jego rozwój. Ponieważ leczenie VKD jest po prostu konieczne.

Ale czasami istnieje nieklasyczna forma VDNK. Przejawia się to również silnymi odchyleniami w pracy układu sercowo-naczyniowego, a także odbija się na wadze. Dzieci z taką dolegliwością są podatne na otyłość od pierwszych miesięcy życia. A jednocześnie towarzyszą im przejawy standardowych form choroby.

Co powoduje niewydolność nadnerczy

Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy jest dziedziczną patologią, która rozwija się nawet w macicy i jest spowodowana błędami w cząsteczkach 21-hydroksylazy o różnym stopniu złożoności. Określenie przyczyn tego odchylenia jest dość trudnym zadaniem, ponieważ dziecku w macicy trudno jest ustalić, co wywołało ten stan.

Ale najczęstsze czynniki powodujące dolegliwość obejmują:

  • Genetyczne predyspozycje.
  • Ciężka ciąża.
  • Palenie i picie podczas ciąży.
  • Stan stresowy podczas porodu dziecka u mamy.
  • Z eco, jeśli matka miała problemy z zajściem w ciążę, a jaja osoby niosącej gen z błędem zostały wprowadzone.

Wszystko to narusza tworzenie układów w ciele dziecka, dlatego mogą wystąpić defekty, w wyniku których rozwija się hiperandrogenizm.

Leczenie niewydolności nadnerczy i rokowanie

Nie można wyeliminować tej choroby, ponieważ nie ma mechanizmu zakłócania genów, dlatego jedynym rozwiązaniem w tym przypadku jest hormonalna terapia zastępcza przez całe życie. Za pomocą grupy leków kompensowany jest brak kortyzolu, a także wytwarzanie nadmiaru androgenów jest tłumione.

Głównym zadaniem takiej terapii są glukokortykoidy, których dawkę dobiera się indywidualnie dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę wszystkie cechy fizjologiczne i specyficzny przebieg choroby.

Jeśli oprócz głównych dysfunkcji wykryty zostanie również spadek reniny w osoczu, pacjentowi przepisuje się również mineralokortykoidy. A jeśli choroba nie została wyeliminowana na początkowym etapie rozwoju, hormony są stosowane u młodzieży i dorosłych stosujących sterydy płciowe.

Pozwala to przywrócić funkcje seksualne, ustabilizować tło hormonalne i umożliwić przetrwanie zaburzeń rozrodczych. Stosowane jest również tworzywo feminizujące..

Takie podejście na początkowych etapach rozwoju pozwala uniknąć powikłań, a jeśli pacjent nie odstępuje od harmonogramu przyjmowania leków, może prowadzić pełnoprawny styl życia przez całe życie. Ale jeśli dolegliwość została wykryta w czasie oczywistych wad genitaliów. Następnie można je wyeliminować tylko za pomocą chirurgii plastycznej. Nadmiar włosów jest usuwany przez depilację..

Jaka jest diagnoza

Najskuteczniejszą metodą wykrywania tej choroby jest diagnostyka laboratoryjna u kobiet poprzez pobranie materiałów bezpośrednio z macicy. W ten sposób identyfikuje się obecnie większość przypadków w krajach rozwiniętych. Ponadto możesz przeprowadzić badanie krwi, w którym możesz określić poziom aktywności reninowej.

Warto również zauważyć, że badania przesiewowe noworodków, które proponuje się przeprowadzać w ciągu 3 do 5 dni życia, okruchy stają się skuteczną metodą identyfikacji wysoce skutecznej choroby. W tym samym czasie zalecana jest terapia tego stanu.

Ważny! Rodzice z niewydolnością nadnerczy powinni zrozumieć podczas ciąży, że dziecko jest zagrożone tą chorobą. Dlatego warto zwrócić szczególną uwagę na badania okołoporodowe. Jeśli oboje rodzice mają gen, który wywołuje tę dolegliwość, dziecko jest prawie w 100% prawdopodobne na zachorowanie.

Terminowa diagnoza umożliwia zatrzymanie choroby we wczesnych stadiach i zapobiega wpływowi na całe ciało i powodowaniu poważnych wad zewnętrznych. Identyfikując ICD 10, należy natychmiast skontaktować się ze specjalistami i uważnie śledzić wszystkie spotkania. Pominięcie jednej tabletki może prowadzić do rozwoju choroby i niebezpiecznych konsekwencji.

Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy (VCD)

VDKN (wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy) nie jest jedną chorobą, ale całą grupą chorób dziedzicznych. Choroba związana z zaburzoną syntezą hormonów kory nadnerczy nazywa się VCD. Witaj drogi czytelniku. Jesteś na blogu „Hormony są w porządku!”. Nazywam się Dilyara Lebiediew, jestem autorem tego bloga. Przeczytaj o mnie na stronie O autorze, aby mnie lepiej poznać..

VCD jest dziedziczone w sposób autosomalny recesywny, to znaczy choroba objawia się z tą samą częstotliwością zarówno u chłopców, jak i dziewcząt. Zespół nadnerczowy, przerost kory nadnerczy - wszystko to synonimy VCD.

W syntezie hormonów kory nadnerczy (kortykosteroidów), które obejmują kortyzol, aldosteron i androgeny, bierze udział wiele enzymów. Wada genetyczna któregokolwiek z nich prowadzi do jakiejś formy tej choroby. Dlatego istnieje wiele różnych form wrodzonego przerostu, większość z nich nie jest zgodna z życiem. Dlatego noworodki z tymi formami umierają wkrótce po urodzeniu.

W 90% przypadków wrodzony przerost kory nadnerczy jest spowodowany defektem enzymu 21-hydroksylazy (P450c21). Pozostałe formy są rzadkie.

W tym artykule skupimy się na tej szczególnej formie wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy. O innych formach możesz przeczytać w artykule „Rzadkie formy wrodzonego przerostu nadnerczy”.

VCD spowodowane defektem 21-hydroksylazy

U osób różnych narodowości częstość występowania tej postaci wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy jest bardzo różna. U przedstawicieli rasy białej niedobór 21-hydroksylazy występuje u około 1: 14 000 noworodków. Liczba ta jest znacznie wyższa wśród Żydów aszkenazyjskich - do 19% noworodków. Wśród alaskańskich Eskimosów -1 dla 282 noworodków.

Jak rozwija się VDKN??

Z powodu zaburzeń genetycznych enzymu dochodzi do zmniejszenia syntezy tylko kortyzolu i aldosteronu, co powoduje niewydolność nadnerczy. Zmniejszenie hormonów kory nadnerczy prowadzi do wzrostu ACTH (hormonu przysadki, który reguluje nadnercza). Z kolei ACTH powoduje rozrost nadnerczy i zwiększoną syntezę androgenów.

Ponieważ 21-hydroksylaza nie bierze udziału w syntezie androgenów, nie ma blokad w syntezie tych hormonów, a ich synteza jest wzmocniona przez ACTH. W wyniku wzrostu poziomu androgenów rozwija się hiperandrogenizm, który powoduje zmiany w narządach płciowych, a także wzrost włosów w niepożądanych miejscach. Dlatego wcześniej ta choroba była nazywana zespołem nadnerczy. Polecam przeczytanie artykułu „Czy hirsutyzm jest zawsze patologią u kobiet?”, Za pomocą którego można ocenić stopień hirsutyzmu i poznać przybliżoną naturę zwiększonego owłosienia na ciele.

Nasilenie objawów może być różne. To zależy od stopnia defektu enzymu 21-hydroksylazy. W zależności od ciężkości wady rozróżnia się 3 warianty VCD.

  1. Postać soli.
  2. Prosta forma viril.
  3. Forma nieklasyczna (po okresie dojrzewania).

O każdym formularzu bardziej szczegółowo.

Postać soli

Po całkowitej blokadzie enzymu 21-hydroksylazy rozwija się postać VCD tworząca sól. W tej formie synteza zarówno glukokortykoidów, jak i mineralokortykoidów jest zakłócona, których głównymi przedstawicielami są odpowiednio kortyzol i aldosteron.

Wraz ze spadkiem poziomu aldosteronu następuje utrata sodu i wody, dlatego nazwa ta jest nazywana. Stanowi około 75% wszystkich przypadków wrodzonego przerostu związanego z defektem 21-hydroksylazy. Zatem forma soli jest najczęstszą postacią tej choroby..

W klinice solnej postaci VCD wyróżnia się 2 zespoły:

  1. Niewydolność nadnerczy
  2. Nadmiar androgenów

Rozwój wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy zaczyna się nawet w rozwoju płodu. Manifestacje tej choroby są zauważalne przy urodzeniu.

U dziewcząt objawia się to następująco:

U noworodka wykryto już tak zwany hermafrodytyzm kobiecy, ponieważ w rozwoju płodu występuje nadmiar androgenów..

Hermafrodytyzm kobiecy występuje wtedy, gdy genotypem jest kobieta, a genitalia powstają zgodnie z typem męskim.

U dziewczynki z VCD hermafrodytyzm może objawiać się na różne sposoby: od zwykłego powiększenia łechtaczki do zespolenia warg sromowych z utworzeniem pseudomonas i łechtaczki w kształcie penisa z otworem cewki moczowej. Struktura wewnętrznych narządów płciowych (pochwy, macicy i jajników) z zaburzeniami czynności nadnerczy jest zawsze normalna.

U chłopców objawia się to następująco:

U chłopców obserwuje się wzrost wielkości penisa i przebarwienie moszny (moszna ciemnego koloru).

Jeśli leczenie nie zostanie rozpoczęte, choroba postępuje szybko. Strefy wzrostu kości szybko się zamykają, a pacjenci pozostają zahamowani. U dziewcząt pod wpływem nadmiaru androgenów miesiączka nie pojawi się.

Niewydolność nadnerczy rozwija się ze względu na zmniejszenie syntezy kortyzolu i aldosteronu. Objawy niewydolności zaczynają pojawiać się już w 2-3 tygodnie życia dziecka.

U noworodka niewydolność kory nadnerczy objawia się letargicznym ssaniem, wymiotami, odwodnieniem, zmniejszoną ruchomością jako ważnym objawem - wzrostem przebarwień (ciemnienia skóry). Więcej o przejawach niewydolności nadnerczy możesz przeczytać w artykule „Niewydolność nadnerczy”.

Prosta forma viril

Przy umiarkowanie zachowanej aktywności enzymu 21-hydroksylazy nie rozwija się niewydolność kory nadnerczy. Ale pozostaje ten sam wyraźny nadmiar androgenów, który powoduje zmiany w zewnętrznych narządach płciowych, jak w postaci soli.

Forma nieklasyczna (po okresie dojrzewania)

Gdy defekt genetyczny enzymu jest nieznaczny, spadek poziomu kortyzolu i aldosteronu jest umiarkowany. Dlatego ACTH nieznacznie wzrasta, co z kolei nie zwiększa znacząco syntezy androgenów.

Dlatego w przypadku nieklasycznej postaci VCD niewydolność kory nadnerczy nie rozwija się i nie ma naruszeń w strukturze zewnętrznych narządów płciowych po urodzeniu.

Patologię wykrywa się, gdy kobieta zaczyna być badana pod kątem niepłodności i nieprawidłowości miesiączkowania - w 50% przypadków, w przypadku nadmiernego owłosienia (zwiększonego wzrostu włosów) - w 82% przypadków, w przypadku trądziku (trądziku) - w 25% przypadków.

Ale czasami jakiekolwiek objawy kliniczne lub obniżona funkcja rozrodcza mogą być całkowicie nieobecne, tj. Występuje defekt genetyczny, ale nie jest tak wyraźny, że nie powoduje żadnych znaczących problemów zdrowotnych.

Rozpoznanie wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy

W wyniku blokady syntezy kortyzolu i aldosteronu wzrasta synteza nie tylko androgenów, ale także ich prekursorów, ponieważ podwyższony poziom ACTH (hormonu przysadki, który wpływa na pracę nadnerczy) nadal zapewnia zwiększoną stymulację kory nadnerczy.

Głównym markerem VCD spowodowanym defektem 21-hydroksylazy jest prekursor kortyzolu, 17-hydroksyprogesteron (17-OHPg). Norma 17-OHPg we krwi wynosi do 6 nmol / l.

Jeśli poziom 17-OHPg jest większy niż 30 nmol / L, to potwierdza to obecność niedoboru enzymu 21-hydroksylazy. U pacjentów z klasycznymi postaciami VDH poziom 17-OHPg jest większy niż 45 nmol / l.

Jeśli poziom 17-OHPg ma wartość graniczną (6-30 nmol / L), zaleca się przeprowadzenie 24-godzinnego testu z Sinacten (ACTH).

Test przeprowadza się w następujący sposób. Po określeniu podstawowego poziomu 17-OHPg wstrzykuje się 1 mg synactene-depot do mięśnia, a następnie powtórzy się 17-OHPg po 24 godzinach. Jeśli poziom 17-OHPg nie przekracza 30 nmol / l, to diagnozę można wykluczyć.

Ale ostatnio wystąpiły pewne problemy z testem z powodu braku leku, więc wszyscy pacjenci z wątpliwymi wynikami przechodzą badanie genetyczne na obecność mutacji w genie CYP21.

Oprócz zwiększenia 17-OHPg, wzrost androgenów: siarczanu dehydroepiandrostenodionu (DEA-C) i androstendionu.

A w przypadku postaci tworzącej sól charakterystyczny jest wzrost aktywności reniny w osoczu, który odzwierciedla niedobór aldosteronu. Ponadto w przypadku klasycznych form poziom ACTH zostanie zwiększony..

Jeśli jest to choroba wrodzona, to jak można ją wykryć u noworodków? W tym celu w naszym kraju, a także w krajach rozwiniętych, przeprowadza się badania przesiewowe noworodków. Polega na pobraniu próbek krwi z pięty noworodka w dniach 4-5 i określeniu głównego markera tej patologii, tj. 17-OHPg, jak w przypadku wykrycia wrodzonej niedoczynności tarczycy, fenyloketonurii i innych wrodzonych chorób.

Leczenie VCD

Przede wszystkim chcę powiedzieć, że leczenie tej patologii polega na przyjmowaniu leków na całe życie, ponieważ wada enzymów jest genetyczna i nie ma na to wpływu.

W postaci soli i prostej postaci viril, w celu leczenia niewydolności nadnerczy, dzieciom przepisuje się hydrokortyzon w tabletkach w dziennej dawce 15-20 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała lub prednizolon - 5 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała. Dawki są podzielone, aby były przyjmowane 1/3 rano i 2/3 w nocy, aby zmaksymalizować supresję ACTH.

Ponadto, gdy dodaje się postać soli, fludrokortyzon (mineralokortykoid) w dawce 50-200 mg / dzień.

Kiedy genotyp kobiety zostanie zdiagnozowany późno, a genitalia są już rozwinięte przez typ męski, wówczas operacja może być konieczna do chirurgii plastycznej zewnętrznych narządów płciowych.

Usuwanie niechcianych włosów odbywa się różnymi metodami usuwania włosów..

Nieklasyczna forma jest leczona, gdy występują wyraźne objawy kliniczne w postaci wad kosmetycznych (wzrost włosów lub trądzik), a także ze zmniejszeniem funkcji rozrodczych.

W tej postaci przepisuje się 0,25-0,5 mg deksametazonu lub 2,5-5 mg prednizolonu w nocy, aby zahamować wytwarzanie ACTH przez przysadkę mózgową. Również trądzik i nadmierne owłosienie dobrze reagują na leczenie u kobiet antyandrogenami, takimi jak cyproteron, który jest częścią doustnych środków antykoncepcyjnych, na przykład Diane 35.

U mężczyzn nieklasyczna postać niedoboru 21-hydroksylazy nie wymaga leczenia.

Prognoza

Rokowanie w pełni zależy od terminowości diagnozy, co zapobiega poważnym naruszeniom w strukturze zewnętrznych narządów płciowych u dziewcząt. Ważna jest również adekwatność terapii, tj. Jeśli dawka leków jest niewystarczająca lub występują oznaki przedawkowania, wówczas pacjenci pozostają w stuntie, a kobiety mają maskulinizację sylwetki.

Wszystko to prowadzi do naruszenia adaptacji psychospołecznej. Ale przy odpowiednim leczeniu, nawet u kobiet w postaci soli, możliwa jest normalna ciąża i ciąża.

Z ciepłem i troską endokrynolog Dilara Lebedeva

Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy

RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2017 r

informacje ogólne

Krótki opis

Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy (zespół nadnerczy, wrodzony przerost kory nadnerczy) to grupa chorób o autosomalnym recesywnym typie dziedziczenia, które są oparte na defekcie jednego z enzymów lub białek transportowych biorących udział w biosyntezie kortyzolu [1,2].

Kod (-y) ICD-10:

ICD-10
KodTytuł
E25.0Wrodzone zaburzenia nadnerczy związane z niedoborem enzymów

Data opracowania / zmiany protokołu: 2017 r.

Skróty użyte w protokole:

ARP-aktywność reniny w osoczu
VDNK-wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy
DHEA-dehydroepiandrosteron
PPR-przedwczesny rozwój seksualny
17-OH P-17-hydroksyprogesteron

Użytkownicy protokołu: endokrynolodzy, pediatrzy, lekarze ogólni, specjaliści chorób zakaźnych.

Kategoria pacjenta: Dzieci i dorośli.

Poziom dowodów:

IWysokiej jakości metaanaliza, systematyczny przegląd RCT lub RCT na dużą skalę z bardzo małym prawdopodobieństwem (++) błędu systematycznego, którego wyniki można rozłożyć na odpowiednią populację.
WWysokiej jakości (++) systematyczne badania kohortowe lub kontrola przypadków lub Wysokiej jakości (++) badania kohortowe lub kontrola przypadków o bardzo niskim ryzyku błędu systematycznego lub RCT o niskim (+) ryzyku błędu systematycznego, których wyniki można rozpowszechnić wśród odpowiedniej populacji.
ZBadanie kohortowe lub badanie kliniczne lub badanie kontrolowane bez randomizacji z niskim ryzykiem błędu systematycznego (+).
Wyniki których można rozdzielić na odpowiednią populację lub RCT z bardzo niskim lub niskim ryzykiem błędu systematycznego (++ lub +), których wyników nie można bezpośrednio rozdzielić na odpowiednią populację.
reOpis serii przypadków lub niekontrolowanych badań lub ekspertyzy.
GPPNajlepsza praktyka kliniczna.

- Profesjonalni przewodnicy medyczni. Standardy leczenia

- Komunikacja z pacjentami: pytania, recenzje, spotkania

Pobierz aplikację dla ANDROIDA

- Profesjonalni przewodnicy medyczni

- Komunikacja z pacjentami: pytania, recenzje, spotkania

Pobierz aplikację dla ANDROIDA

Klasyfikacja

Prosta forma viril (BW 51);
· Bezsolna postać wirylizująca (BW 47);
· Opóźniona forma viril (nieklasyczna, późna) (BW 14);
Postać hipertoniczna.

Przyczyny wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy (VCD):
Mutacje genu kodującego białko StAR (rozrost lipoidów kory nadnerczy);
Niedobór 20,22-desmolazy (11b-hydroksylazy);
Niedobór 17b-hydroksylazy / 17,20-liazy;
Niedobór dehydrogenazy 3b-hydroksysteroidowej;
Niedobór 21-hydroksylazy Niedobór hydroksylazy 11b;
Niedobór oksydoreduktazy.

NB! Pojawienie się określonej wady enzymów odpowiedzialnych za biosyntezę hormonów steroidowych wiąże się z mutacjami spowodowanymi patologią układu HLA (BW 51, BW 47, BW 14).

Diagnostyka

METODY DIAGNOSTYCZNE, PODEJŚCIA I PROCEDURY

Skargi i historia choroby
Możliwe reklamacje:
Nieregularna struktura zewnętrznych narządów płciowych;
· Przyspieszony rozwój fizyczny i wczesny rozwój płciowy typu męskiego;
· Nieuprzejmy głos;
· Wcześniejsze pojawienie się trądziku pospolitego;
Wysokie zapotrzebowanie na sól;
Powtarzające się wymioty i biegunka;
Bezpłodność.
W wywiadzie:
· Przypadki podobnej choroby u krewnych;
· Narodziny dużych dzieci w rodzinie;
Powtarzające się wymioty i biegunka z hospitalizacją w szpitalach zakaźnych;
· Przypadki śmierci dzieci w rodzinie w pierwszych miesiącach życia na tle częstych wymiotów i niedomykalności;
· Niezwykle ciężki przebieg każdej choroby.

Badanie lekarskie
Istnieje wyraźny związek między fenotypowymi objawami niedoboru enzymu odpowiedzialnego za biosyntezę steroidów w korze nadnerczy a rodzajem mutacji.
Z płytką wadą 21-hydroksylazy, która wpływa tylko na biosyntezę glukokortykoidów (prosta postać wirusowa) przy urodzeniu:
· Duża waga;
· U dziewcząt - zespół fałszywego hermafrodytyzmu kobiet;
· U chłopców - makrogenitosomia (duże rozmiary penisa i moszny) w obecności mniejszego jądra.

Następnie u dzieci obu płci:
· Przyspieszenie tempa rozwoju fizycznego;
Przyspieszenie tempa kostnienia;
· Przedwczesny rozwój seksualny (PPR):
- u dziewcząt - heteroseksualnych;
- u chłopców - zgodnie z typem izoseksualnym.
Przebarwienia skóry, szczególnie w zewnętrznych narządach płciowych;
W okresie dojrzewania: hipogonadyzm, czasem prawdziwy (zależny od gonadotropin) PPR.
· W wieku dorosłym, w nieleczonych przypadkach obserwuje się zahamowanie wzrostu, u mężczyzn - niedorozwój jąder, niepłodność; u kobiet - objawy hiperandrogenizmu (nadmierne owłosienie o różnym nasileniu, szorstki głos, zaburzenia miesiączkowania aż do braku miesiączki, niepłodność, nadmiernie rozwinięte mięśnie).

Przy głębokim defekcie 21-hydroksylazy, która uszkadza, wraz z biosyntezą glukokortykoidów, powstawaniem mineralokortykoidów (sól virilowa), zmniejsza się produkcja nie tylko kortyzolu, ale także aldosteronu.
Klinicznie „zespół utraty soli” definiuje się u dzieci (wymioty, biegunka, objawy odwodnienia, obniżone BCC i ciśnienie krwi), ze względu na zmniejszenie wchłaniania zwrotnego sodu, zwiększone zapotrzebowanie na chlorek sodu.
Oprócz:
· U dziewcząt - zespół fałszywego hermafrodytyzmu kobiet;
· U chłopców - makrogenitosomia w obecności zmniejszonego jądra;
· Przedwczesny rozwój seksualny (PPR):
- heteroseksualny u dziewcząt
- u chłopców - zgodnie z typem izoseksualnym.

Nieklasyczna forma
Charakterystyczne: przyspieszony wzrost u małych dzieci, wczesne dojrzewanie płciowe wraz z pojawieniem się u dziewcząt wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych o różnym nasileniu, obfity młodzieńczy trądzik. W wieku dorosłym: niski wzrost, kobiety mają oznaki hirsutyzmu, w tym przednie łysienie, nieregularne miesiączki, niepłodność; u mężczyzn niedorozwój jąder.

Z defektem 11β-hydroksylazy prowadzącym do zwiększonego tworzenia 11-deoksykortykosteronu, aw rezultacie do nadmiernej syntezy aldosteronu, powstaje hipertoniczna postać VCD.
Oprócz nadciśnienia tętniczego dzieci mają objawy hipokaliemii - osłabienie mięśni, wielomocz, polidypsja.

Badania laboratoryjne:

Badanie genetyczne w celu zidentyfikowania rodzaju mutacji (patrz tabela - 1)
Tabela 1. Zgodność defektu genetycznego z obrazem klinicznym niedoboru 21-hydroksylazy

MutacjaForma kliniczna
Del / duża konwersjaST
I2spliceST / PV
R356WST / PV
Q318WST
I172NPV
V281LNK
P30lNK / PV

ST - postać solna, PV - prosta forma viril, NK - nieklasyczna forma.

Kariotypowanie:
Wykrywanie kariotypu 46, XX wskazuje na płeć genetyczną kobiety i wyklucza obecność jąder u dziecka.

Chemia krwi:
· Hiperkaliemia, hiponatremia, hipochloremia, zwiększona aktywność reniny w osoczu (ARP) - w postaci soli;
Hipernatremia, hipokaliemia, zwiększona aktywność ARP - z formą hipertoniczną.

Profil hormonalny *
· Wczesna diagnoza VCDI - badanie przesiewowe noworodków w szpitalu położniczym poprzez oznaczenie 17 - OH progesteronu w suchych plamach krwi noworodka
· U dzieci i dorosłych z wcześniej niezdiagnozowaną chorobą - oznaczanie poziomu kortyzolu we krwi, ACTH, 17 - OH progesteronu, dihydroepiandrosteronu (DHEA). W przypadku prostych wirusowych i wolnych od soli form wirusowych obserwuje się: obniżony lub prawidłowy poziom kortyzolu, podwyższony poziom ACTH, 17 - OH progesteron, DHEA.
* Prenatalna diagnoza VCD nie jest powszechnie stosowana klinicznie. Niemniej jednak udowodniono, że podanie deksametazonu ciężarnej z pozytywnym testem na VCD powoduje zmniejszenie, a nawet zapobieganie zewnętrznym narządom płciowym płodu.

Badania instrumentalne
USG narządów miednicy: kariotyp 46, XX wykrywa jajniki i macicę;
· CT nadnerczy: obustronny przerost kory;
RTG lewej ręki: postępująca kostnienie za pomocą prostych wirusów i wirusów wolnych od soli;
Waginografia w celu wyjaśnienia obecności pochwy i jej struktury.

Wskazania do porady eksperta:
· Konsultacja z ginekologiem - w celu oceny stopnia wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych;
· Konsultacja z urologiem (pediatrycznym) - w celu podjęcia decyzji o celowości korekcji zewnętrznych narządów płciowych zgodnie z wybraną płcią paszportową.
Poradnictwo genetyczne rodziców proband, rodzeństwa w celu identyfikacji CYP21A2.

NB! Z hermafrodytyczną strukturą zewnętrznych narządów płciowych - konsultacja składająca się z: genetyka, psychologa, ginekologa, urologa, endokrynologa w celu podjęcia decyzji o wyborze najbardziej odpowiedniej płci paszportowej.

Algorytm diagnostyczny VCD w okresie noworodkowym:


Schemat - 2. Algorytm diagnostyczny VCD u dzieci w wieku przedpokwitaniowym i dorosłych

Diagnostyka różnicowa

DiagnozaUzasadnienie diagnozy różnicowejAnkietyKryteria wykluczenia diagnozy
Prawdziwy (zależny od gonadotropin) PPRZnaki PPRBadanie zgodnie z algorytmem 2Brak danych laboratoryjnych i instrumentalnych na korzyść PPR zależnej od gonadotropiny
LeidigomaZnaki PPRBadanie zewnętrznych narządów płciowych. Badanie ultrasonograficzneWyłączenie jednostronnego powiększenia jądra
AndrosteromaObjawy PPR (u dziewcząt hetero, u chłopców według typu izoseksualnego)Wizualizacja nadnerczy (ultradźwięki, CT)Brak jednostronnego powiększenia nadnerczy lub edukacji w nim

Leczenie

Leki (substancje czynne) stosowane w leczeniu
Hydrokortyzon (hydrokortyzon)
Deksametazon (deksametazon)
Glukoza
Chlorek sodu
Prednizolon (Prednizolon)
Fludrokortyzon (Fludrokortyzon)

Leczenie (przychodnia)

Taktyki leczenia na poziomie ambulatoryjnym:
Celem terapii VCD jest wybór minimalnej skutecznej dawki glukokortykoidów. Postępowanie z pacjentami z niedoborem 21-hydroksylazy wymaga stałej równowagi między nadmiarem glikokortykoidów, co prowadzi do rozwoju zespołu Cushinga indukowanego lekami z zahamowaniem wzrostu, nadwagą, podwyższonym ciśnieniem krwi i brakiem hiperandrogenizmu, przyspieszonego wzrostu i wieku kostnego. Podstawą terapii wszystkich postaci VCD jest podawanie glikokortykoidów, które mogą kompensować niedobór kortyzolu, a tym samym tłumić nadmierne wydzielanie ACTH. W rezultacie zmniejsza się wytwarzanie przez nadnercza tych sterydów, które są syntetyzowane w nadmiarze z danym blokiem enzymatycznym. Istnieją różne leki o działaniu glukokortykoidowym: hydrokortyzon, prednizon, deksametazon.
Niezależnie od struktury zewnętrznych narządów płciowych z niedoborem 21-hydroksylazy wskazane jest wychowanie dzieci z odpowiednio kariotypem 46, XX do płci żeńskiej.

Leczenie nielekowe:
Tryb - 2
Tabela nr 15
Gdy postać soli - dodatkowa dawka 1-2 g. Sól.

Farmakoterapia:
W przypadku dzieci z otwartymi obszarami wzrostu, zwłaszcza małych dzieci, najbardziej odpowiednie leki należy uznać za analogi tabletek hydrokortyzonu. Początkowa dzienna dawka hydrokortyzonu, niezbędna do zahamowania nadmiernego wydzielania ACTH u dzieci w pierwszym roku życia, może osiągnąć 20 mg / m2.
U dzieci w wieku powyżej jednego roku dzienna dawka hydrokortyzonu powinna wynosić średnio 10-15 mg / m2. Lek podaje się trzy razy dziennie w równych dawkach (o 7.00, 15.00 i 22.00).
Wszystkim dzieciom z postacią VCD w postaci soli pokazano dodatkowe spotkanie z fludrokortyzonem w dawce 0,05-0,2 mg / dobę w 1-2 dawkach, a także dodatkowe wprowadzenie do diety 1-2 gramów. Sól.
U niemowląt zapotrzebowanie na mineralokortykoidy jest większe i może osiągnąć 0,3 mg / dobę (dawkę można podzielić na 3 dawki).
U dzieci bez klinicznych objawów zespołu solenia można zauważyć subkliniczny niedobór mineralokortykoidów, którego kryterium jest podwyższony poziom reniny. W takich przypadkach wskazane jest również powołanie fludrokortyzonu..
U dzieci z zamkniętymi lub zamkniętymi strefami wzrostu modne jest stosowanie prednizonu lub deksametazonu.
Przy wyraźnym zahamowaniu wzrostu, wraz z postępem wieku kostnego, aby poprawić rokowanie, konieczne jest stosowanie genetycznie zmodyfikowanych preparatów ludzkiego hormonu.
W nieklasycznej postaci VCD stosuje się małe dawki glukokortykoidów (na przykład 5-10 mg prednizolonu dziennie dla 2 dawek).

Lista niezbędnych leków (ze 100% prawdopodobieństwem użycia):

Grupa narkotykowaMiędzynarodowa niezastrzeżona nazwa lekuTryb zastosowaniaPoziom dowodów
Glukokortykosteroidyhydrokortyzon8-10 mg / m2 / dobę 3-krotne spożycieI
prednizonwewnątrz 2 - 4 mg / m2 / dobę w 2 dawkach podzielonych (1/3 dawki po 6 godzinach i 2/3 po 23 godzinach)I
deksametazonwewnątrz 0,25 - 0,35 mg / m2 raz dziennie wieczoremI
MinerokortykoidyflukrokortyzonFludrokortyzon 0,05 - 0,15 mg / dzień w 2 dawkach podzielonych (6, 17 godzin).
• U dzieci w 1. roku życia dawka może osiągnąć 0,3 mg / s w 3 dawkach (po 6 godzinach - 1/2 dnia. Dawki, po 14 i 22 godzinach - ¼ dni. Dawka)

W połączeniu z solą stołową (do 2 gramów dziennie)I

Lista dodatkowych leków (mniej niż 100% prawdopodobieństwa użycia):
Wskazane leczenie objawowe.

Interwencja chirurgiczna: nie.

Dalsza konserwacja:
Protokół monitorowania dzieci w pierwszym roku życia
Częstotliwość obserwacji 1 raz w ciągu 1-3 miesięcy:
· Kontrola poziomów elektrolitów - co miesiąc (w celu wybrania dawki fludrokortyzonu);
· Poziom 17 OH P co 3 miesiące (w celu wybrania dawki hydrokortyzonu);
· Dynamika masy i ciśnienie krwi przy każdej dawce.

NB! Należy zauważyć, że niewystarczające tłumienie hiperandrogenizmu w pierwszym roku życia nie prowadzi do znacznego postępu wieku kostnego, podczas gdy przedawkowanie glikokortykoidów w tym okresie ma negatywny wpływ na końcowy wzrost pacjentów;

NB! Nie ma standardów dotyczących ARP u dzieci poniżej 1. roku życia, dlatego nie zaleca się stosowania tego wskaźnika do oceny odpowiedniej terapii zastępczej mineralokortykoidami.

Protokół monitorowania dzieci w wieku dojrzewania
Częstotliwość obserwacji 1 raz w ciągu 6 miesięcy:
· Tempo wzrostu, dynamika masy ciała, ciśnienie krwi;
· Ocena stopnia rozwoju seksualnego według Tannera;
· Określenie wieku kostnego;
· Oznaczanie poziomów 17OH P, testosteronu, ARP; USG nadnerczy i jąder (z przedłużoną dekompensacją).

NB! W tej kategorii wiekowej, wśród kryteriów adekwatności terapii, na pierwszy plan wysuwa się krzywa wzrostu i dynamika postępu wieku kostnego. Zmniejszenie tempa wzrostu wskazuje na przedawkowanie glukokortykoidów. Wzrost tempa wzrostu w porównaniu z normami wieku i postępujący wiek paszportu kostnego o ponad rok przez 1 rok wskazują na niewystarczającą dawkę glukokortykoidów. Poziom docelowy 17ON P jest górną granicą normy lub nieco wyższą.

Protokół obserwacji nastolatków
Częstotliwość obserwacji 1 raz w ciągu 3-6 miesięcy:
· Tempo wzrostu, wiek kości (określony 1 raz na 6 miesięcy), dynamika masy ciała, rozwój seksualny, ciśnienie krwi;
· Poziomy 17OH P;
· ARP;
· U dziewcząt - USG narządów miednicy i poziom testosteronu;
· U chłopców - USG jąder.

NB! U dzieci przed początkiem dojrzewania i dziewcząt dorastających może być pomocne określenie poziomu testosteronu, który odzwierciedla czas trwania hiperandrogenizmu. Nieznaczny wzrost poziomu 17OH P przy normalnym poziomie testosteronu nie wymaga zwiększenia dawki hydrokortyzonu.

U dorosłych
Monitorowanie płodności i ryzyka metabolicznego (waga, ciśnienie krwi, profil lipidowy, densytometria); u mężczyzn - USG lub MRI jąder co 3-5 lat.

Wskaźniki skuteczności leczenia:
· Odpowiednie wskaźniki antropometryczne, początek okresu dojrzewania, brak warunków kryzysowych.

Leczenie (szpital)

STACJONARNA TAKTYKA LECZENIA
Feminizująca chirurgia plastyczna wykonywana jest w pierwszym roku życia w wyspecjalizowanych szpitalach z doświadczeniem w przeprowadzaniu takich operacji oraz w wyspecjalizowanym zespole chirurgów, anestezjologów i endokrynologów. W przypadku dziewcząt o niskim stopniu wirylizacji (do stopnia 3 zgodnie z klasyfikacją Pradera z niską podfunkcją zatoki moczowo-płciowej) zalecana jest jednoetapowa chirurgia plastyczna, w tym plastyka łechtaczki z zachowaniem pakietu nerwowo-naczyniowego i introitoplastyki.

Mapa obserwacji pacjenta, kierowanie pacjenta (schematy, algorytmy) - nie.

Leczenie nielekowe: z postacią wirusową bez soli, dodatkowa dawka 1-2 g. sól kuchenna na dzień.

Leczenie farmakologiczne ostrej niewydolności nadnerczy:
· Przed hospitalizacją: hydrokortyzon 25-50 mg domięśniowo (rodzice);
· W pogotowiu - hydrokortyzon (zawiesina), 100 mg / m2 - raz w strumieniu.

Na oddziale endokrynologii (somatycznej, terapeutycznej) na OIOM-ie:
Hydrokortyzon 100-200 mg / m2 / dobę. infusomat lub kroplówka dożylna - 1-2 dni;
NaCl, 0,9% + glukoza, 5-10% w / v cap 450-500 ml / m2 - 1 godzina, następnie 2-3 l / m2 / dzień;
· Kontrola poziomu potasu, sodu, glukozy;
· Kontrola ciśnienia krwi, tętna co 2 godziny;
· Przy normalizacji poziomu potasu i sodu - przejście na wprowadzenie hydrokortyzonu ze stopniowym zmniejszaniem dawki i przejście na leki doustne;
Fludrokortyzon jest przepisywany w dawce hydrokortyzonu

Grupa narkotykowaMiędzynarodowa niezastrzeżona nazwa lekuTryb zastosowaniaPoziom dowodów
Glukokortykosteroidyhydrokortyzon8-10 mg / m2 / dobę 3-krotne spożycieI
prednizonwewnątrz 2 - 4 mg / m2 / dobę w 2 dawkach podzielonych (1/3 dawki po 6 godzinach i 2/3 po 23 godzinach)W
deksametazonwewnątrz 0,25 - 0,35 mg / m2 raz dziennie wieczoremI
MinerokortykoidyflukrokortyzonFludrokortyzon 0,05 - 0,15 mg / dzień w 2 dawkach podzielonych (6, 17 godzin)
• U dzieci w 1. roku życia dawka może osiągnąć 0,3 mg / s w 3 dawkach (po 6 godzinach - 1/2 dnia. Dawki, po 14 i 22 godzinach - ¼ dni. Dawka)

W połączeniu z solą stołową (do 2 gramów dziennie)I

Lista dodatkowych leków (mniej niż 100% prawdopodobieństwa użycia): leczenie współistniejących chorób, które spowodowały kryzys niewydolności nadnerczy.

Interwencja chirurgiczna
Nazwa interwencji chirurgicznych: klitotomia, chirurgia plastyczna pochwy.
Wskazania:
· Korekcja chirurgiczna zewnętrznych narządów płciowych u dziewcząt z VCD powinna być wykonywana tylko z wyraźnie podwójnymi zewnętrznymi narządami płciowymi (z II i wyższym stopniem wirylizacji według Pradera A.M.);
· W celu prawidłowej psychologicznej i społecznej adaptacji dziewczynki, w młodym wieku (do 2–2,5 lat) należy wykonać zabieg łechtaczki (łechtaczka, ale nie klitorektomia) z częściowym lub całkowitym wycięciem zatoki moczowo-płciowej;
· Drugi etap operacji feminizującej (chirurgia plastyczna pochwy) jest wskazany nie wcześniej niż 15-17 lat, ponieważ wcześniejsze leczenie lekami glukokortykoidowymi samo w sobie przyczynia się do feminizacji ciała: rozwój gruczołów mlecznych, macicy, pochwy i pojawienie się miesiączki. Przestrzeganie wskazanych terminów jest również ważne, ponieważ w razie potrzeby bougienage w okresie pooperacyjnym (niezbędnym do zapobiegania zwężeniu) wymaga motywacji pacjenta.

Dalsze zarządzanie
Częstotliwość obserwacji 1 raz w ciągu 1-3 miesięcy:
· Kontrola poziomów elektrolitów - co miesiąc;
· Poziom 17ОНР co 3 miesiące;
· Dynamika masy i ciśnienie krwi przy każdej dawce.
NB! Kryterium adekwatności terapii zastępczej u niemowląt jest przede wszystkim krzywa przyrostu masy ciała. Zadowalający przyrost masy ciała, brak regurgitacji wskazują na skuteczne leczenie.
· Kontrola elektrolitów krwi - w celu wybrania dawki fludrokortyzonu;
· Poziom 17OHP jest określany dla wyboru dawki hydrokortyzonu.

NB! Niewystarczające tłumienie hiperandrogenizmu w pierwszym roku życia nie prowadzi do znaczącego postępu wieku kostnego, podczas gdy przedawkowanie glukokortykoidów w tym okresie ma negatywny wpływ na końcowy wzrost pacjentów.
NB! Nie ma standardów dotyczących ARP u dzieci poniżej 1. roku życia, dlatego nie zaleca się stosowania tego wskaźnika do oceny odpowiedniej terapii zastępczej mineralokortykoidami.

Protokół monitorowania dzieci w wieku dojrzewania.
Częstotliwość obserwacji 1 raz w ciągu 6 miesięcy:
· Tempo wzrostu, dynamika masy ciała, ciśnienie krwi;
· Ocena stopnia rozwoju seksualnego według Tannera;
· Określenie wieku kostnego;
· Oznaczanie poziomów 17OH P, testosteronu, ARP; USG nadnerczy i jąder (z przedłużoną dekompensacją).
NB! W tej kategorii wiekowej, wśród kryteriów adekwatności terapii, na pierwszy plan wysuwa się krzywa wzrostu i dynamika postępu wieku kostnego. Zmniejszenie tempa wzrostu wskazuje na przedawkowanie glukokortykoidów. Wzrost tempa wzrostu w porównaniu z normami wieku i postępujący wiek paszportu kostnego o ponad rok przez 1 rok wskazują na niewystarczającą dawkę glukokortykoidów. Poziom docelowy 17ONP jest górną granicą normy lub nieco wyższy.

Protokół obserwacji nastolatków.
Częstotliwość obserwacji 1 raz w ciągu 3 do 6 miesięcy:
· Tempo wzrostu
· Określenie wieku kostnego (1 raz na 6 miesięcy);
· Dynamika masy ciała, rozwój seksualny, ciśnienie krwi, poziomy 17OH P, testosteron (dla dziewcząt), ARP;
· USG miednicy;
USG nadnerczy i jąder (z przedłużoną dekompensacją).
NB! U dzieci przed początkiem dojrzewania i dziewcząt dorastających może być pomocne określenie poziomu testosteronu, który odzwierciedla czas trwania hiperandrogenizmu. Nieznaczny wzrost poziomu 17ONP przy normalnym poziomie testosteronu nie wymaga zwiększenia dawki hydrokortyzonu.

Wskaźniki skuteczności leczenia:
· Odpowiednie wskaźniki antropometryczne;
· Terminowy początek dojrzewania;
· Brak warunków kryzysowych.

Hospitalizacja

Wskazania do planowanej hospitalizacji:
· Potrzeba plastikowych zewnętrznych narządów płciowych.

Wskazania do hospitalizacji w nagłych wypadkach:
Ostra niewydolność nadnerczy.

Informacja

Źródła i literatura

  1. Protokół z posiedzeń Wspólnej Komisji ds. Jakości Usług Medycznych Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2017 r
    1. 1) Z. Hochberg. Praktyczne algorytmy w endokrynologii dziecięcej - Haifa, 2017.2) Karaeva M.A. Federalne wytyczne kliniczne - protokoły postępowania z chorymi z wrodzoną dysfunkcją kory nadnerczy, 2014. 3) Federalne wytyczne kliniczne dotyczące leczenia dzieci z chorobami endokrynologicznymi, pod redakcją I. Dedova i V. A. Peterkova, 2015. 4) Kazachstan Protokół kliniczny dotyczący diagnozowania i leczenia wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy, 2014. 5) Endokrynologia dziecięca. Atlas (red. I.I. Dedov, V.A. Peterkova. - M.: GEOTAR-Media, 2016–240 s.). 6) Bazarbekova R.B. Przewodnik po endokrynologii dla dzieci i młodzieży - Almaty, 2014-252 s. 7) Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L, Hensle TW, Merke DP, Meyer-Bahlburg HF, Miller WL, Montori VM, Oberfield SE, Ritzen M, biały PC; Endocrine Society. Wrodzony przerost nadnerczy spowodowany niedoborem 21-hydroksylazy steroidowej: wytyczne praktyki klinicznej Towarzystwa Endokrynologicznego. Dostępny online. 2010. Dostęp 6-19-17. 8) Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA. Deklaracja konsensusu w sprawie leczenia zaburzeń międzyseksualnych. Międzynarodowa konferencja konsensusowa na temat interseksu organizowana przez Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society i European Society for Pediatric Endocrinology. Dostępny online. 2006. Dostęp 6-19-17. 9) Fundacja CARES. http://www.caresfoundation.org/what-is-cah/ Accessed 5 marca 2015.10) Hormone Foundation. http://www.hormone.org/ Dostęp 5 marca 2015.11) Donohoue PA, Parker KL, Migeon CJ. Wrodzony przerost nadnerczy. W: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, Vogelstein B, eds. Podstawy metaboliczne i molekularne choroby dziedzicznej (OMMBID). Rozdział 159. Nowy Jork, Nowy Jork: McGraw-Hill. Dostępne na www.ommbid.com Dostęp 5 marca 2015.12) Nimkarn S, Nowy MI. Wrodzony przerost nadnerczy z niedoborem 21-hydroksylazy. 26 lutego 2002 [Zaktualizowano 29 sierpnia 2013]. W: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH i in., Redakcja. GeneReviews [Internet]. Seattle (Waszyngton): University of Washington, Seattle; 1993-2015. Dostępne na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1171/ Dostęp 5 marca 2015 r.13) Wilson, TA. Wrodzony przerost nadnerczy. Zaktualizowano: 3 kwietnia 2014 r. Www.emedicine.com/ped/topic48.htm Dostęp 5 marca 2015 r.

Informacja

ORGANIZACYJNE ASPEKTY PROTOKOŁU

Lista twórców protokołów z danymi kwalifikacyjnymi:
1) Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - doktor nauk medycznych, profesor, kierownik Katedry Endokrynologii Kazachskiego Uniwersytetu Medycznego Kształcenia Ustawicznego JSC, przewodniczący publicznego stowarzyszenia „Stowarzyszenie Endokrynologów Kazachstanu”;
2) Dosanova Ainur Kasimbekovna - kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny na wydziale endokrynologii kazachskiego uniwersytetu medycznego edukacji ustawicznej JSC, sekretarz Stowarzyszenia Endokrynologów Kazachstanu;
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny, kierownik Katedry Propeedeutyki Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej, republikański Państwowy Uniwersytet Pedagogiczny na Perm State Pedagogical University „Zachodni Kazachstan Kazachstan State Medical University im. M. Ospanova ».

Sygnalizacja braku konfliktu interesów: nie.

Recenzent:
Nurbekova Akmaral Asylovna - doktor nauk medycznych, profesor Wydziału Terapii nr 2 Republikańskiego Państwowego Uniwersytetu Pedagogicznego na Permowym Uniwersytecie Farmakologicznym „Kazachski Uniwersytet Medyczny im. S.D. Asfendiyarova ».

Wskazanie warunków rewizji protokołu: rewizja protokołu po 5 latach i / lub kiedy pojawią się nowe metody diagnostyczne / leczenia o wyższym poziomie dowodów.