Zespół Itsenko-Cushinga

Zespół Itsenko-Cushinga w medycynie jest chorobą, która pociąga za sobą wiele objawów, które powstają w wyniku wzrostu stężenia hormonów glukokortykoidowych w organizmie człowieka.

Przyczyny zespołu Itsenko-Cushinga

  • Procesy zapalne zachodzące w mózgu (w szczególności z powodu guza przysadki).
  • W niektórych przypadkach występuje w okresie poporodowym u kobiet.
  • Guzy nadnerczy.
  • Guzy trzustki, oskrzeli i płuc, śródpiersia, co nieuchronnie pociąga za sobą objawy zespołu Itsenko-Cushinga.

Podczas diagnozowania analizowanej choroby należy pamiętać, że zespół Itsenko-Cushinga łączy dużą liczbę bolesnych stanów (rak nadnerczy, choroba Cushinga, zwiększone ACTH itp.). Ponadto pacjent z zespołem Itsenko-Cushinga powinien przejść dodatkowe badanie i odmówić przyjmowania leków zawierających glukokortykoidy (na przykład przyjmowanie prednizonu lub podobnych leków przez długi czas może spowodować rozwój badanej choroby).

Po zidentyfikowaniu objawów zespołu Cushinga nie można od razu stwierdzić, która choroba jest typowa dla konkretnego pacjenta: rak nadnerczy, a jednak choroba Cushinga. Dość często u mężczyzn cierpiących na raka nadnerczy hormon żeński zaczyna dominować w ciele, au kobiet wręcz przeciwnie, pojawiają się objawy męskie. Nie możemy również zapominać, że w medycynie występuje pseudo-syndrom Cushinga, który występuje u pacjentów z depresją lub pijących alkohol przez długi czas. W wyniku takich chorób ustaje normalne funkcjonowanie nadnerczy i zaczynają one wytwarzać hormony glukokortykoidowe w nadmiarze, co prowadzi do wystąpienia objawów zespołu Itsenko-Cushinga.

Rozpowszechnienie

Zespół Itsenko-Cushinga występuje u dzieci i może rozwijać się w każdym wieku. Jednak najczęściej występuje u osób w wieku od 20 do 40 lat. Należy zauważyć, że u kobiet choroba ta występuje 10 razy częściej niż u mężczyzn.

Objawy zespołu Itsenko-Cushinga

Do najczęstszych objawów zespołu Itsenko-Cushinga należą otyłość tułowia, szyi i twarzy. U pacjentów z tą chorobą twarz nabiera okrągłego kształtu, dłonie i stopy stają się bardzo cienkie i cienkie, skóra nadmiernie wysycha, aw niektórych miejscach nabiera czerwono-niebieskiego koloru (na twarzy iw okolicy klatki piersiowej). Często opuszki palców, usta i nos zmieniają kolor na niebieski (rozwija się akrocyjanoza). Skóra staje się cieńsza, żyły są przez nią wyraźnie widoczne (najczęściej występują na kończynach i klatce piersiowej), rozstępy są wyraźnie widoczne (na brzuchu, biodrach, nogach i ramionach). W miejscach tarcia skóra często nabiera ciemniejszego odcienia. U kobiet na twarzy i kończynach występuje nadmierne owłosienie na ciele.

Ponadto ciśnienie krwi stale rośnie. Ze względu na brak wapnia w ciele obserwuje się zmiany w szkielecie (w ciężkich postaciach choroby występują złamania kręgosłupa i żeber). Procesy metaboliczne w ciele są zakłócone, co pociąga za sobą rozwój cukrzycy, której prawie nigdy nie da się wyleczyć. U pacjentów z tą chorobą może wystąpić częsta depresja lub stan nadmiernego podniecenia..

Objawami zespołu Itsenko-Cushinga są również obniżenie stężenia potasu we krwi, podczas gdy hemoglobina, krwinki czerwone i cholesterol znacznie się zwiększają.

Zespół Itsenko-Cushinga ma trzy formy rozwoju: łagodny, umiarkowany i ciężki. Choroba może rozwinąć się w ciągu roku lub sześciu miesięcy (bardzo szybko) i może przyspieszyć w ciągu 3-10 lat.

Rozpoznanie zespołu Itsenko-Cushinga

  • Określa się ilość kortyzolu we krwi i moczu. Badanie krwi wykonuje się w celu ustalenia ilości ACTH w nim (podwyższenie nocne jest najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem w tej analizie).
  • Za pomocą specjalnych badań ustalono źródło zwiększonej produkcji hormonów (nadnerczy lub przysadki mózgowej). Wykonuje się tomografię komputerową czaszki, w wyniku której określa się gruczolaka przysadki, a także zwiększa się nadnercza. Dzięki tomografii lub scyntygrafii rozpoznaje się guzy nadnerczy.
  • Aby wykluczyć możliwy rozwój nowotworu kory nadnerczy, przeprowadza się specjalne testy z użyciem deksametazonu, ACTH lub metapironu.

Leczenie zespołu Itsenko-Cushinga

  • Jeśli objawem zespołu Itsenko-Cushinga jest stan patologiczny przysadki mózgowej, wówczas jedynym właściwym rozwiązaniem jest całkowite usunięcie przysadki mózgowej.
  • W przypadku, gdy pacjent ma gruczolaka nadnerczy, leczenie zespołu Itsenko-Cushinga polega na usunięciu gruczolaka, w tym laparoskopowym usunięciu nadnerczy - laparoskopowej adrenalektomii. W ciężkich przypadkach choroby chirurgicznie usuwa się dwa nadnercza, co prowadzi do trwałej niewydolności nadnerczy. Utrzymanie prawidłowego stanu pacjenta może tylko odpowiednie leczenie.
  • Laparoskopowa adrenalektomia jest stosowana nie tylko w leczeniu zespołu Itsenko-Cushinga, ale także w celu eliminacji chorób endokrynologicznych wynikających ze złego funkcjonowania przysadki mózgowej lub nadnerczy, co może prowadzić do rozwoju objawów zespołu Itsenko-Cushinga. Dzisiaj taka operacja jest szeroko rozpowszechniona na całym świecie. Jeśli nie można przeprowadzić operacji na przysadce mózgowej, wykonuje się obustronną laparoskopową adrenalektomię.
  • Leczenie zespołu Itsenko-Cushinga u dzieci i dorosłych z rakiem nadnerczy jest określane dla każdego pacjenta. Łagodna do umiarkowanej postać choroby jest leczona radioterapią. Jeśli ta metoda leczenia nie przyniesie odpowiednich rezultatów, usuń jeden nadnercz lub przepisz chloditan z innymi lekami.
  • Celem leczenia zachowawczego jest przywrócenie metabolizmu minerałów, białek i węglowodanów. W leczeniu zespołu Itsenko-Cushinga często przepisywane są leki moczopędne, glikozydy nasercowe, a także leki obniżające ciśnienie krwi.

Wideo z YouTube na temat artykułu:

Informacje są kompilowane i dostarczane wyłącznie w celach informacyjnych. Idź do lekarza przy pierwszych oznakach choroby. Samoleczenie jest niebezpieczne dla zdrowia.!

Choroba Itsenko-Cushinga

Choroba Itsenko-Cushinga (CIC) jest ciężką wieloobjawową chorobą o podłożu podwzgórzowo-przysadkowym, występującą z objawami klinicznego obrazu hiperkortykalizmu, z powodu obecności guza przysadki lub jego przerostu i charakteryzującego się wyższym

Choroba Itsenko-Cushinga (CIC) jest ciężką wieloobjawową chorobą o podłożu podwzgórzowo-przysadkowym, występującą z objawami obrazu klinicznego hiperkortykozy, z powodu obecności guza przysadki lub jej przerostu i charakteryzująca się zwiększonym wydzielaniem hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), wzrostem produkcji musztardy.

Uważa się, że przy NIR 85% pacjentów ma gruczolaka przedniego płata przysadki mózgowej (kortykotropinoma), który według współczesnych koncepcji jest podstawową przyczyną choroby. Corticotropinoma są małe. Są to tak zwane mikrogruczolaki znajdujące się w tureckim siodle. Macroadenoma występują znacznie rzadziej w przypadku NIR. U 15% pacjentów z NIB stwierdza się rozlany lub guzkowy rozrost komórek wytwarzających ACTH (kortykotrofy). Rzadko zdarza się, że pierwotne „puste” siodło tureckie występuje u pacjentów z NIR lub nie wykryto żadnych zmian w tym obszarze na CT i MRI.

Etiologia i patogeneza

Przyczyna choroby Itsenko-Cushinga nie jest dokładnie ustalona. BIC występuje częściej u kobiet, rzadko diagnozowanych w dzieciństwie i starości. U kobiet choroba rozwija się w wieku od 20 do 40 lat, istnieje zależność od ciąży i porodu, a także od urazów mózgu i neuroinfekcji. U nastolatków NIC często zaczyna się w okresie dojrzewania.

Stwierdzono, że większość tych guzów ma charakter monoklonalny, co wskazuje na obecność mutacji genowych w oryginalnych komórkach.

Ważną rolę w onkogenezie guzów przysadki wytwarzających ACTH należy do nieprawidłowej wrażliwości przysadki na czynniki podwzgórzowe. Wzmocnienie stymulującego działania neurohormonów lub osłabienie sygnałów hamujących jest ważne w procesach powstawania i wzrostu guza przysadki. Naruszeniu działania hamujących neurohormonów, takich jak somatostatyna i dopamina, może towarzyszyć zwiększona aktywność stymulujących neurohormonów. Ponadto istnieją dowody na to, że niekontrolowana proliferacja komórek guzów przysadki może wynikać z upośledzonych czynników wzrostu.

Potencjalnym mechanizmem rozwoju kortykotropiny może być spontaniczna mutacja genów dla receptorów KRH lub wazopresyny.

Autonomiczne wydzielanie ACTH przez nowotwór prowadzi do nadczynności kory kory nadnerczy. Dlatego główną rolę w patogenezie NIR odgrywa zwiększenie funkcji kory nadnerczy. W przypadku zależnej od ACTH postaci choroby Itsenko-Cushinga występuje wzrost aktywności funkcjonalnej wszystkich trzech stref kory nadnerczy: zmiany w komórkach strefy wiązki prowadzą do nadmiernego wydzielania kortyzolu, kłębuszkowego - do wzrostu aldosteronu i siateczki - do zwiększenia syntezy dehydroepiandrosteronu (DHES).

Choroba Itsenko-Cushinga charakteryzuje się nie tylko wzrostem stanu funkcjonalnego kory nadnerczy, ale także wzrostem ich wielkości. W 20% przypadków na tle przerostu nadnerczy wykrywane są wtórne gruczolaki o małych rozmiarach (1-3 cm).

W przypadku kortykotropinomów oprócz nadmiernego wydzielania ACTH obserwuje się zaburzenie hormonów przysadki. Tak więc podstawowe wydzielanie prolaktyny u pacjentów z NIR jest prawidłowe lub nieznacznie zwiększone. Somatotropowa czynność przysadki u pacjentów z kortykotropinami jest zmniejszona. Testy stymulujące z hipoglikemią insulinową, argininą i L-Dopą wykazały zmniejszenie rezerw STH w chorobie Itsenko-Cushinga. Poziom hormonów gonadotropowych (LH, FSH) u pacjentów jest obniżony. Wynika to z bezpośredniego tłumienia nadmiaru endogennych kortykosteroidów na wydzielanie hormonów uwalniających przez podwzgórze.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny choroby Itsenko-Cushinga wynika z nadmiernego wydzielania kortykosteroidów, a przede wszystkim glukokortykoidów. Wzrost masy ciała charakteryzuje się swoistą (otyłością typu „kuszakowatego”) nierównomierną redystrybucją tłuszczu podskórnego w obręczy barkowej, przestrzeniach nadobojczykowych, w kręgach szyjnych („garb klimakteryjny”), brzuchu, ze stosunkowo cienkimi kończynami. Twarz staje się okrągła („w kształcie księżyca”), policzki stają się purpurowo-czerwone („matronizm”). Ponadto w przypadku NIR obserwuje się zmiany troficzne na skórze. Podczas badania skóra jest przerzedzona, sucha z tendencją do nadmiernego rogowacenia i ma szkarłatno-cyjanotyczny kolor. Na biodrach, klatce piersiowej, ramionach, brzuchu, pojawiają się osobliwe rozciągliwe paski (rozstępy) w kolorze czerwono-fioletowym. Naturą rozstępów jest tkanka „minusowa”. Rozstępy te różnią się od jasnych lub różowych pasm rozciągających się, które występują w otyłości, podczas ciąży lub porodu. Pojawienie się rozstępów za pomocą NIR wiąże się z zaburzeniem metabolizmu białek (katabolizm białek), w wyniku czego skóra staje się cieńsza. Obecność krwiaków z niewielkimi obrażeniami jest konsekwencją zwiększonej kruchości naczyń włosowatych i przerzedzenia skóry. Wraz z tym obserwuje się przebarwienia skóry w miejscach tarcia (szyja, stawy łokciowe, pachy). Kobiety często mają zwiększone owłosienie (nadmierne owłosienie) na twarzy (wąsy, broda, wąsy) i klatce piersiowej. Zaburzenia seksualne w postaci wtórnego hipogonadyzmu są jednym z najwcześniejszych objawów NIR.

W kompleksie objawów BIC najbardziej znaczącym w obrazie klinicznym choroby jest uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego. Połączenie nadciśnienia tętniczego z zaburzeniami metabolicznymi w mięśniu sercowym prowadzi do przewlekłej niewydolności krążenia i innych zmian w układzie sercowo-naczyniowym. Miopatia jest często charakterystycznym objawem hiperkortykalizmu, który wyraża się dystroficznymi zmianami w mięśniach i hipokaliemią. Procesy zanikowe wpływające na układ prążkowany i mięśniowy są szczególnie widoczne w kończynach górnych i dolnych („przerzedzenie” rąk i nóg). Zanik mięśni przedniej ściany brzucha prowadzi do wzrostu brzucha.

Zawartość potasu w czerwonych krwinkach i tkance mięśniowej (w tym w mięśniu sercowym) jest znacznie zmniejszona. Zaburzenia metabolizmu elektrolitów (hipokaliemia i hipernatremia) są podstawą kardiopatii elektrolitowo-sterydowej i miopatii. W przypadku BIC u dużej liczby pacjentów obserwuje się zaburzenia metabolizmu węglowodanów o różnym nasileniu. Jednocześnie zaburzenie tolerancji glukozy wykrywa się u 70–80% pacjentów, a cukrzycę typu 2 u pozostałych. Objawy kliniczne cukrzycy charakteryzują się hiperinsulinemią, insulinoopornością i brakiem skłonności do kwasicy ketonowej. Cukrzyca ma zwykle korzystny przebieg, a dieta i doustne leki hipoglikemiczne są wystarczające, aby to zrekompensować..

Wtórny niedobór odporności objawia się infekcjami krostkowymi (trądzikowymi) lub grzybiczymi skóry i płytek paznokciowych, owrzodzeniami troficznymi podudzi, długim gojeniem ran pooperacyjnych oraz przewlekłym i trudnym do leczenia odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Encefalopatia w postaci zmian w autonomicznym układzie nerwowym u pacjentów z BIC jest wyraźna i różnorodna. Zespół dystonii wegetatywnej charakteryzuje się zmianami emocjonalnymi i osobistymi: od zaburzeń nastroju, snu i ciężkich psychoz.

Osteoporoza układowa jest częstym i często poważnie występującym objawem hiperkortykologii u pacjentów z BIC w każdym wieku. Osteoporoza jest przyczyną bólu kręgosłupa, często prowadzącego do zmniejszenia wysokości trzonów kręgów i spontanicznych złamań żeber i kręgów.

W zależności od nasilenia hiperkortykalizmu i powstawania objawów klinicznych rozróżnia się kilka poziomów nasilenia NIR. Łagodna postać charakteryzuje się umiarkowanym nasileniem objawów choroby; średni - nasilenie wszystkich objawów przy braku powikłań. Ciężka postać charakteryzuje się nasileniem objawów i obecnością powikłań (niewydolność krążeniowo-oddechowa, cukrzyca steroidowa, postępująca miopatia, złamania patologiczne, ciężkie zaburzenia psychiczne). W zależności od tempa wzrostu objawów klinicznych występuje gwałtownie postępujący (od trzech do sześciu miesięcy) i gwałtowny przebieg choroby, który przejawia się w stosunkowo powolnym (od roku lub dłużej) rozwoju hiperkortykozy.

Jeśli podejrzewasz BIC, musisz sprawdzić, czy pacjent ma hiperkortykalizm, a następnie przeprowadzić diagnostykę różnicową form hiperkortykozy (BIC, zespół ektopowy ACTH, zespół Itsenko-Cushinga), podobne zespoły (otyłość, zespół metaboliczny, dyspituitaryzm dojrzewania, alkoholowe uszkodzenie wątroby) i ustal lokalizację głównego procesu patologicznego.

Diagnoza i diagnostyka różnicowa

W przypadku podejrzenia choroby Itsenko-Cushinga, po zebraniu wywiadu i badaniu klinicznym u wszystkich pacjentów za pomocą laboratoryjnych metod diagnostycznych, konieczne jest potwierdzenie obecności hiperkortykalizmu. W pierwszym etapie wykrywana jest zwiększona produkcja kortyzolu. W tym celu dzienny rytm wydzielania kortyzolu w osoczu krwi określa się rano (8.00–9.00) i wieczorem (23.00–24.00). U pacjentów z NIR charakterystyczny jest wzrost poziomu kortyzolu rano w osoczu, a także naruszenie rytmu wydzielania kortyzolu, tj. Poziomy kortyzolu pozostają podwyższone w nocy lub wieczorem. Określenie dziennego wydalania wolnego kortyzolu z moczem jest również niezbędną laboratoryjną metodą diagnostyczną w celu potwierdzenia hiperkortykalizmu. Poziom wolnego kortyzolu w moczu określa się metodą RIA. Dla zdrowych osób zawartość kortyzolu wynosi od 120 do 400 nmol / s. U pacjentów z NIR wydalanie kortyzolu z codziennym moczem jest zwiększone.

W wątpliwych przypadkach, w celu rozpoznania różnicowego między patologicznym endogennym i funkcjonalnym hiperkortykalizmem, wykonuje się mały test z deksametazonem. Opiera się na supresji produkcji endogennego ACTH przez wysokie stężenia kortykosteroidów zgodnie z zasadą sprzężenia zwrotnego. Jeśli wydzielanie kortyzolu nie zmniejsza się o 50% lub więcej od poziomu początkowego, oznacza to obecność hiperkortykalizmu.

W ten sposób przeprowadza się diagnostykę różnicową patologicznego i czynnościowego hiperkortykozy..

Podczas identyfikowania zwiększonej produkcji kortyzolu konieczne jest przeprowadzenie następnego etapu badania - diagnostyki różnicowej między formami endogennego patologicznego hiperkortykozy (BIC, SIC, ACTH-zespół pozamaciczny), choroby Itsenko-Cushinga, zespołu ektopowego ACTH i zespołu Itsenko-Cushinga. Ten etap badania obejmuje określenie rytmu wydzielania ACTH w osoczu krwi i przeprowadzenie dużej próbki z deksametazonem.

BIC charakteryzuje się normalną lub podwyższoną (do 100-200 pg / ml) poranną zawartością ACTH i brakiem jej spadku w nocy. W przypadku zespołu ektopowego ACTH wydzielanie ACTH jest zwiększone i może wynosić od 100 do 200 pg / ml i więcej, a także nie ma rytmu jego wydzielania. W przypadku niezależnych od ACTH form hiperkortykozy (zespół Itsenko-Cushinga, dysplazja nadnerczy makro- lub mikro-guzkowa), poranna zawartość ACTH jest zwykle zmniejszana przy braku rytmu wydzielania.

Duża próbka z deksametazonem jest obecnie szeroko stosowana do diagnozowania patologicznego hiperkortykozy..

W przypadku BIC z reguły poziom kortyzolu zmniejsza się o 50% lub więcej w stosunku do poziomu początkowego, natomiast w przypadku zespołu ektopowego ACTH obserwuje się to tylko w rzadkich przypadkach. W przypadku niezależnych od ACTH postaci zespołu Itsenko-Cushinga nie obserwuje się również wskazanego spadku poziomu kortyzolu, ponieważ produkcja hormonów przez nowotwór nie zależy od relacji podwzgórze-przysadka.

W literaturze zagranicznej test z kortykoliberyną (KRG) jest szeroko stosowany w diagnozowaniu NIR. Wprowadzenie KRH prowadzi do stymulacji wydzielania ACTH u pacjentów z NIR. W przypadku NIR zawartość ACTH w osoczu krwi wzrasta o ponad 50%, a poziom kortyzolu o 20% od początkowego. W przypadku zespołu ektopowego ACTH stężenie ACTH praktycznie się nie zmienia.

Metody diagnozy miejscowej NIR są stosowane do identyfikacji procesu patologicznego w podwzgórzu i przysadce mózgowej i nadnerczach (diagnoza mikro- lub macroadenoma przysadki mózgowej i przerostu nadnerczy). Takie metody obejmują radiografię kości czaszki, CT lub MRI mózgu, ultradźwięki nadnerczy i CT lub MRI nadnerczy.

Wizualizacja za pomocą kortykotropiny jest najtrudniejszym diagnostycznie zadaniem, ponieważ ich wielkość jest bardzo mała (2–10 mm). Ponadto, w warunkach ambulatoryjnych, prześwietlenie kości czaszki (boczny kranogram rentgenowski) wykonuje się przede wszystkim w celu identyfikacji radiologicznych objawów gruczolaka przysadki. Istnieją następujące oczywiste lub pośrednie objawy gruczolaka przysadki: zmiana kształtu i wzrost wielkości siodła tureckiego, miejscowa lub całkowita osteoporoza grzbietu siodła, „podwójny kontur” dna, wyprostowanie przednich i tylnych procesów sferoidalnych.

Obecnie za główne metody diagnostyczne w przypadku gruczolaka przysadki uważa się rezonans magnetyczny i / lub badanie tomografii komputerowej. Wybraną metodą obrazowania kortykotropiny jest MRI lub MRI kontrastowe. Zalety tej metody w porównaniu z CT można uznać za najlepszą wykrywalność mikrogruczolaka przysadki i zespołu „pustego” tureckiego siodła, które może wystąpić w chorobie Itsenko-Cushinga.

Leczenie BIC

Leczenie BIC powinno mieć na celu zanik głównych objawów klinicznych hiperkortykalizmu, utrzymującą się normalizację poziomu ACTH i kortyzolu w osoczu krwi z przywróceniem ich rytmu dobowego oraz normalizację kortyzolu w codziennym moczu.

Wszystkie obecnie stosowane metody leczenia choroby Itsenko-Cushinga można podzielić na cztery grupy: neurochirurgiczne (adenomektomia przezklinowa), promieniowanie (terapia protonowa, terapia γ), połączone (radioterapia w połączeniu z jednostronną lub dwustronną adrenalektomią) i leczenie farmakologiczne. Spośród nich główne typy to neurochirurgia, promieniowanie i połączone; jako uzupełnienie stosuje się terapię lekową.

Obecnie transfenoidalna adenomektomia jest preferowana na całym świecie. Ta metoda pozwala uzyskać szybką remisję choroby z przywróceniem relacji podwzgórze-przysadka mózgowa u 84–95% pacjentów po sześciu miesiącach. Wskazaniem do adenomektomii jest wyraźnie zlokalizowany (na podstawie CT lub MRI) guz przysadki mózgowej. Adenomektomię można powtórzyć, jeśli w dowolnym momencie po zabiegu utrzymuje się wzrost gruczolaka przysadki potwierdzony za pomocą CT lub MRI. Ta metoda charakteryzuje się minimalną liczbą powikłań (około 2-3%) i bardzo niską śmiertelnością pooperacyjną (0-1%).

Adrenalektomia - całkowita jedno- lub dwustronna - jest stosowana tylko w połączeniu z radioterapią. W niezwykle ciężkiej i postępującej postaci choroby wykonuje się obustronną adrenalektomię w połączeniu z radioterapią, aby zapobiec rozwojowi zespołu Nelsona (progresja wzrostu gruczolaka przysadki przy braku nadnerczy). Po całkowitej dwustronnej adrenalektomii pacjent otrzymuje hormonalną terapię zastępczą na całe życie.

Spośród metod radioterapii stosuje się obecnie napromienianie protonem i zdalną terapię γ, przy czym preferowana jest terapia protonowa. Naświetlanie protonem jest najbardziej skuteczne ze względu na fakt, że energia jest uwalniana w gruczolaku przysadki i minimalnie wpływa na otaczające tkanki. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do terapii protonowej jest guz przysadki o średnicy powyżej 15 mm i jego ponadsprzedażowy rozkład z wadą pola widzenia.

Terapia γ jako niezależna metoda leczenia jest ostatnio rzadko stosowana i tylko wtedy, gdy niemożliwe jest wykonanie adenomektomii lub terapii protonowej. Skuteczność tej metody należy ocenić nie wcześniej niż 12-15 miesięcy lub więcej po przebiegu ekspozycji.

Farmakoterapię BIC należy stosować w następujących przypadkach: przygotowanie pacjenta do leczenia główną metodą, ułatwienie przebiegu okresu pooperacyjnego i skrócenie czasu wystąpienia remisji choroby. Preparaty farmakologiczne stosowane w tym celu są podzielone na kilka grup: pochodne aminoglutetimidu (mamomit 250 mg, celetyna 250 mg, średnia dawka dobowa - 750 mg / dzień, maksymalna dawka dobowa - 1000-1500 mg / dzień), pochodne ketokonazolu (nizoral 200 mg / dzień, dawka dobowa - 400–600 mg / dzień, maksymalna dawka dobowa - 1000 mg / dzień) i pochodne para-chlorofenylu (chloditan, lizodren, mitotan, dawka początkowa - 0,5 g / dzień, dawka lecznicza - 3– 5 g / dzień). Zasady terapii lekowej są następujące: po określeniu stopnia tolerancji na lek leczenie należy rozpocząć od maksymalnych dawek. Na tle przyjmowania leku konieczne jest monitorowanie zawartości kortyzolu w osoczu krwi i codziennym moczu co najmniej raz na 10-14 dni. W każdym przypadku dawka podtrzymująca leku jest wybierana w zależności od poziomu obniżenia kortyzolu. Przedawkowanie leków blokujących biosyntezę steroidów w nadnerczach może prowadzić do rozwoju niewydolności nadnerczy.

Spośród leków hamujących działanie ACTH stosuje się głównie bromokryptynę-parodel (w dawce 2,5-5 mg) lub domowy lek Abergin (w dawce 4-8 mg).

Korekta metabolizmu elektrolitów musi być przeprowadzona zarówno przed leczeniem choroby podstawowej, jak i we wczesnym okresie pooperacyjnym. Najodpowiedniejsze zastosowanie preparatów potasu (roztwór chlorku potasu lub tabletki octanu potasu 5,0 g lub więcej dziennie) w połączeniu z spironolaktonami, w szczególności veroshpiron. Zalecana doustna dawka Veroshpiron do 200 mg / dobę.

Podejścia do leczenia nadciśnienia tętniczego z nadciśnieniem tętniczym są takie same jak w przypadku nadciśnienia tętniczego bez zwiększania czynności nadnerczy. Należy zauważyć, że u większości pacjentów z NIB nie jest możliwe osiągnięcie optymalnego ciśnienia krwi bez obniżenia poziomu kortyzolu.

Podejście patogenetyczne do leczenia cukrzycy z hiperkortykalizmem obejmuje skuteczny wpływ na główne ogniwa: insulinooporność tkanek obwodowych i niezdolność aparatu insulinowego do pokonania tej oporności. Zazwyczaj preferowane są preparaty sulfanilamidowe drugiej generacji, ponieważ mają większą aktywność i mniejszą hepatotoksyczność i nefrotoksyczność..

Leczenie preparatami sulfonylomocznikowymi należy rozpocząć od dawki minimalnej. W razie potrzeby zwiększ dawkę, koncentrując się na wynikach pomiarów stężenia glukozy we krwi. Jeśli leczenie nie daje pożądanych rezultatów, lek należy zmienić. Podczas leczenia dowolnej hipoglikemii pacjent musi przestrzegać diety. Jeśli leczenie maksymalnymi dawkami pochodnych sulfonylomocznika (PSM) zakończy się niepowodzeniem, możesz zastosować ich połączenie z biguanidami. Teoretyczne uzasadnienie potrzeby terapii skojarzonej opiera się na fakcie, że leki z tych grup mają różne punkty zastosowania głównego działania. Metformina - 400 mg (siofor - 500 i 850 mg, glukofag - 500, 850 i 1000 mg) to jedyny jak dotąd preparat biguanidowy, który zmniejsza oporność na insulinę. Leczenie insuliną jest wskazane w przypadku BIC w przypadkach, gdy nie jest możliwe znormalizowanie poziomu glukozy we krwi za pomocą doustnych leków hipoglikemicznych lub planowana jest operacja. Stosuje się insulinę krótko działającą, leki o średnim czasie trwania i działaniu długoterminowym oraz ich kombinację. Operację należy zaplanować na pierwszą połowę dnia: przed operacją podaje się insulinę krótko działającą lub średni czas trwania działania SC. Podczas operacji dożylnie podaje się 5% glukozy dożylnie z dodatkiem krótko działającej insuliny z prędkością 5-10 U / l, szybkość infuzji wynosi 150 ml / h. Wlew 5% glukozy z krótko działającą insuliną jest kontynuowany po operacji, dopóki pacjent nie zacznie samodzielnie jeść. Następnie pacjent jest przenoszony na doustne leki hipoglikemiczne i monitorowany jest poziom cukru we krwi.

Leczenie osteoporozy steroidowej (SOP) nawet po wyeliminowaniu hiperkortykologii jest długotrwałe. Preparaty do leczenia SOP można warunkowo podzielić na trzy grupy: środki wpływające na procesy resorpcji kości, leki stymulujące tworzenie kości i leki wielowymiarowe. Kalcytonina (miokalcyk) jest jednym z leków zmniejszających resorpcję kości. Lek ten stosuje się w dwóch postaciach dawkowania: w ampułkach i w postaci aerozolu do nosa. Kursy trwające dwa miesiące powinny odbywać się trzy razy w roku. Bisfosfoniany (fosamax, xidifon) to leki zmniejszające resorpcję kości. W leczeniu bisfosfonianów zaleca się dodatkowe spożycie soli wapniowych (500-1000 mg dziennie). Jednym z najskuteczniejszych leków stymulujących tworzenie kości i zwiększających masę kostną są sole fluorkowe. Leczenie trwa od sześciu miesięcy do jednego roku.

Uważa się, że sterydy anaboliczne zmniejszają resorpcję kości i indukują dodatni bilans wapniowy z powodu zwiększonego wchłaniania wapnia z jelita i reabsorpcji wapnia przez nerki. Ponadto, według niektórych raportów, stymulują aktywność osteoblastów i zwiększają masę mięśniową. Są przepisywane głównie pozajelitowo, w nieciągłych cyklach 25-50 mg raz lub dwa razy w miesiącu przez dwa miesiące trzy razy w roku.

Preparaty aktywnego metabolitu witaminy D (oxydevit, alfa D3-Teva) są szeroko stosowane w NIR. W SOP stosuje się je w dawce 0,5–1,0 μg / dzień, zarówno w monoterapii, jak iw połączeniu z innymi lekami (D3 + kalcytonina, D3 + sole fluorkowe, D3 + bisfosfoniany). Dzięki kompleksowemu leczeniu BIC i SOP możliwe jest również stosowanie osteopanu zawierającego wapń, witaminę D3, magnez i cynk, przepisującego dwie tabletki trzy razy dziennie.

Objawowe leczenie SOP obejmuje leczenie przeciwbólowe: środki przeciwbólowe, wyznaczenie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a także środki zwiotczające mięśnie ośrodkowe, ponieważ skurcz mięśni przykręgosłupowych wpływa również na genezę bólu w SOP. Sole wapnia nie mają niezależnego znaczenia w leczeniu steroidowego OP, ale są istotnym składnikiem złożonej terapii. W praktyce klinicznej obecnie preferuje się sole wapniowe instant. Calcium forte zawiera 500 mg pierwiastka wapnia w jednej rozpuszczalnej tabletce. Preparaty wapniowe powinny być przepisywane w jednym kroku, w nocy. W leczeniu SOP wapń należy stosować codziennie w dziennej dawce 500-1000 mg w połączeniu z lekami terapii patogenetycznej OP. Bezwzględnym wskazaniem do wyznaczenia gorsetu w SOP są bóle pleców i obecność złamań kompresyjnych ciał kręgowych.

Rokowanie NIR zależy od czasu trwania, ciężkości choroby i wieku pacjenta. Przy krótkotrwałym przebiegu choroby, łagodnym i poniżej 30 roku życia rokowanie jest korzystne. Po odpowiednim leczeniu obserwuje się powrót do zdrowia. W przypadku umiarkowanej postaci choroby i jej długiego przebiegu u pacjentów, po normalizacji funkcji przysadki i nadnerczy, często pozostają nieodwracalne zmiany w układzie sercowo-naczyniowym i układzie kostnym, które wymagają dodatkowego leczenia. Z powodu dwustronnej adrenalektomii u pacjentów rozwija się przewlekła niewydolność nadnerczy. Przy stabilnej niewydolności kory nadnerczy i braku tendencji do wzrostu gruczolaka przysadki rokowanie jest korzystne, chociaż zdolność do pracy pacjentów jest ograniczona.

S. D. Arapova, kandydat nauk medycznych
E. I. Marova, doktor nauk medycznych, profesor
Centrum Badań Endokrynologicznych RAMS, Moskwa

Itsenko - choroba Cushinga

Choroba Itsenko-Cushinga to zespół objawów neuroendokrynnych, które powstają w wyniku nieprawidłowego działania przysadki mózgowej, podwzgórza i nadnerczy.

Dotyczy to przede wszystkim podwzgórza i zaczyna wytwarzać zwiększoną ilość kortykoliberiny, która aktywuje zwiększoną produkcję kortykotropiny przez przysadkę mózgową. To z kolei powoduje wtórny rozrost i nadczynność nadnerczy. W kompleksie wszystkie te zmiany patologiczne wywołują rozwój choroby Itsenko-Cushinga (hiperkortykalizm).

Choroba dotyka głównie osoby w średnim wieku (20-40 lat) i w większości przypadków jest diagnozowana przez płeć piękną. Rzadziej patologię wykrywa się u dzieci i osób starszych..

Co to jest?

Krótko mówiąc, choroba Itsenko-Cushinga jest chorobą wynikającą ze zmian na poziomie mózgu w podwzgórzu lub przysadce mózgowej. Powoduje to wzrost produkcji ACTH (hormonu adrenokortykotropowego wytwarzanego przez przysadkę mózgową), co nadmiernie wzmacnia pracę nadnerczy (sparowane gruczoły leżące po górnej stronie nerek).

U osoby z tą patologią wzrasta ciśnienie krwi, skóra staje się marmurkowa, a twarz ma kształt księżyca, szkarłatno-czerwone paski pojawiają się na brzuchu i udach, tłuszcz jest osadzany w niektórych częściach ciała, cykl menstruacyjny jest zerwany itp..

Według statystyk kobiety są 10 razy bardziej narażone na objawy tego zespołu niż mężczyźni. Wiek, w którym debiuty patologiczne mogą wynosić od 25 do 40 lat.

Przyczyny

Rozwój choroby Itsenko-Cushinga w większości przypadków jest związany z obecnością gruczolaka przysadki podstawnej lub chromofobowej, która wydziela hormon adrenokortykotropowy. W przypadku uszkodzenia guza przysadki pacjenci ujawnili mikrogruczolak, makrogruczolak, gruczolakorak. W niektórych przypadkach istnieje związek między początkiem choroby a wcześniejszymi zmianami zakaźnymi w OUN (zapalenie mózgu, zapalenie pajęczynówkowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), urazami czaszkowo-mózgowymi, zatruciami. U kobiet choroba Itsenko-Cushinga może rozwinąć się na tle zmian hormonalnych spowodowanych ciążą, porodem, menopauzą.

Podstawą patogenezy choroby Itsenko-Cushinga jest naruszenie relacji podwzgórze-przysadka-nadnercza. Ograniczenie działania hamującego mediatorów dopaminy na wydzielanie KRH (hormonu uwalniającego kortykotropowo) prowadzi do nadprodukcji ACTH (hormonu adrenokortykotropowego).

Zwiększona synteza ACTH powoduje kaskadę efektów nadnerczy i nadnerczy. W nadnerczach wzrasta synteza glukokortykoidów, androgenów, w mniejszym stopniu mineralokortykoidów. Wzrost glikokortykoidów ma działanie kataboliczne na metabolizm białkowo-węglowodanowy, któremu towarzyszy atrofia mięśni i tkanki łącznej, hiperglikemia, względny niedobór insuliny i insulinooporność, a następnie rozwój cukrzycy steroidowej. Upośledzony metabolizm tłuszczów powoduje rozwój otyłości.

Zwiększona aktywność mineralokortykoidów w chorobie Itsenko-Cushinga aktywuje układ renina-angiotensyna-aldosteron, przyczyniając się w ten sposób do rozwoju hipokaliemii i nadciśnienia tętniczego. Katabolicznemu wpływowi na tkankę kostną towarzyszy ługowanie i zmniejszenie reabsorpcji wapnia w przewodzie pokarmowym oraz rozwój osteoporozy. Androgenne właściwości sterydów powodują dysfunkcję jajników.

Pierwsze znaki

Obraz kliniczny choroby jest dość jasny i charakteryzuje się ostrym objawem objawów..

Pierwsze i główne objawy choroby:

  1. Otyłość: tłuszcz odkłada się na ramionach, brzuchu, twarzy, gruczołach mlecznych i plecach. Pomimo otyłego ciała ręce i nogi pacjentów są cienkie. Twarz staje się księżycowa, okrągła, a policzki czerwone.
  2. Różowo-fioletowe lub szkarłatne paski (rozstępy) na skórze.
  3. Nadmierny wzrost włosów na ciele (kobiety mają wąsy i brodę na twarzy).
  4. U kobiet - zaburzenia miesiączkowania i bezpłodność, u mężczyzn - zmniejszone pożądanie seksualne i potencja.
  5. Słabe mięśnie.
  6. Kruchość kości (rozwija się osteoporoza), aż do patologicznych złamań kręgosłupa, żeber.
  7. Ciśnienie krwi wzrasta.
  8. Naruszenie wrażliwości na insulinę i rozwój cukrzycy.
  9. Możliwy rozwój kamicy moczowej.
  10. Czasami zaburzenia snu, euforia, depresja.
  11. Obniżona odporność Przejawia się to w powstawaniu owrzodzeń troficznych, zmian krostkowych na skórze, przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, posocznicy itp..

W zależności od charakteru przebiegu choroby rozróżnia się postępującą i torpidową chorobę. Pierwszy typ charakteryzuje się szybkim rozwojem objawów i szybkimi powikłaniami. Pacjenci szybko tracą zdolność do pracy i stają się niepełnosprawni. Nudny przebieg choroby charakteryzuje się powolnym przebiegiem i stopniowym rozwojem choroby.

Diagnoza i dotkliwość

Podczas diagnozowania choroby zbiera się wywiad. Na podstawie otrzymanych danych lekarz klasyfikuje swoją formę.

Choroba Itsenko-Cushinga dzieje się:

  • łagodne nasilenie, gdy objawy nie są wyraźne, nie ma problemów z układem kostnym;
  • umiarkowane, gdy wszystkie znaki są, ale nie obserwuje się żadnych komplikacji;
  • ciężki - w tym przypadku pojawiają się złamania, cukrzyca, zaburzenia psychiczne, nefroskleroza.

Przebieg choroby jest postępujący i burzliwy. W pierwszym przypadku rozwój objawów przebiega szybko, a pacjenci szybko stają się niepełnosprawni. W drugim - objawy pojawiają się powoli (mogą rozciągać się przez kilka lat).

Aby potwierdzić diagnozę, krew i mocz są pobierane do analizy w celu identyfikacji hormonów i wyników ich rozpadu..

Następujące metody badawcze pozwalają upewnić się, że diagnoza jest prawidłowa:

  1. Rentgen układu kostnego, w którym bada się czaszkę, kończyny i kręgosłup.
  2. Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa mózgu, które pozwalają wykryć obecność nowotworu przysadki i ocenić stopień zniszczenia układu kostnego.
  3. USG, MRI, tomografia komputerowa, angiografia nadnerczy, które pozwalają nam ocenić ich wielkość i stopień funkcjonowania.

Aby rozwiać wszelkie wątpliwości dotyczące prawidłowości diagnozy, lekarze przeprowadzają testy z deksametazonem i metopyronem.

Powikłania

Możliwe konsekwencje to:

  1. Niewydolność naczyń i serca. To powikłanie rozwija się u połowy pacjentów po 40 latach. Ta patologia może prowadzić do śmierci. W większości przypadków wynika to z zatorowości płucnej, ostrej niewydolności serca i obrzęku płuc..
  2. Patologiczne złamania osteoporotyczne. Najczęstsze złamania kręgosłupa, żeber, kości rurkowych.
  3. Przewlekłą niewydolność nerek. U 25-30% pacjentów zmniejsza się filtracja kłębuszkowa i reabsorpcja cewkowa (odwrotna absorpcja płynu).
  4. Cukrzyca steroidowa. To powikłanie obserwuje się u 10-15% pacjentów z tą chorobą..
  5. Zanik mięśni, powodujący poważne osłabienie. Pacjenci mają trudności nie tylko z ruchem, ale także w czasie wstawania.
  6. Upośledzenie wzroku (zaćma, wytrzeszcz, zaburzenia pola widzenia).
  7. Zaburzenia psychiczne. Najczęstsze przypadki to bezsenność, depresja, ataki paniki, stany paranoiczne, histeria.

Jak leczyć chorobę Itsenko-Cushinga?

Wyróżnia się dwa rodzaje leczenia: etiopatogenetyczne (eliminuje przyczynę choroby i przywraca normalne funkcjonowanie układu podwzgórze-przysadka-nadnercza) i objawowe (korekcja pracy wszystkich dotkniętych narządów).

Leczenie czynnika wywołującego chorobę można podzielić na metody chirurgiczne, radiacyjne i lekowe, które można łączyć lub stosować indywidualnie, w zależności od postaci i ciężkości choroby..

  • Od chirurgicznych wyróżnia się adrenalektomię (jednostronne lub dwustronne usunięcie nadnerczy), zniszczenie nadnerczy (poprzez wprowadzenie środka kontrastowego, który niszczy ich strukturę) i wycięcie guza przysadki.
  • Od promieniowania - zastosuj terapię rentgenowską, gamma i protonową.

Leczenie rentgenowskie (radioterapia) stosuje się w przypadku umiarkowanych chorób. Promieniowanie gamma i protonowe jest najbardziej poszukiwane ze względu na lepszą wydajność i szybkość początku remisji. Pomagają w ciężkich przypadkach..

  1. Leczenie objawowe Jeśli masz cukrzycę, przestrzegaj ścisłej diety i zażywaj leki obniżające poziom cukru we krwi - bigunidy i sulfonamidy. W ciężkich przypadkach stosuje się insulinę. W przypadku nadciśnienia tętniczego przepisywane są leki przeciwnadciśnieniowe o działaniu centralnym (rezerpina, adelfan itp.) I leki moczopędne. W niewydolności serca wymagane są glikozydy nasercowe lub preparaty naparstnicy. Witamina D, kalcytoniny i bisfosfoniany są stosowane w leczeniu osteoporozy, które przywracają strukturę białkową kości, zwiększają wchłanianie wapnia z jelita, a tym samym zwiększają jego włączenie do matryc białkowych. Sole fluoru i sterydy anaboliczne zwiększają tworzenie kości. Przy obniżeniu odporności przepisywane są leki, które ją zwiększają ze względu na zwiększony wzrost i dojrzewanie głównych składników - limfocytów.
  2. Metoda leku obejmuje dwie grupy leków: agonistów receptora dopaminy (bromokryptyna (parlodel), rezerpina, difenina, cyproheptadyna) oraz leki przeciwnowotworowe, inhibitory syntezy steroidów (chloditan, elipten, mitotan, mamomit). Pierwsza grupa leków aktywuje receptory dopaminowe układu nerwowego, a podwzgórze zaczyna „rozumieć”, że we krwi jest zbyt wiele kortykosteroidów, dlatego musi on zmniejszać wydzielanie kortykoliberyny, aby ograniczyć funkcjonowanie przysadki mózgowej, co zahamuje funkcję nadnerczy. Drugi - opóźnia syntezę wszystkich hormonów kory nadnerczy.

Każdy przypadek jest indywidualny i dlatego wymaga specjalnego podejścia w diagnozie, ale przede wszystkim w leczeniu choroby. Endokrynolodzy mogą ci w tym pomóc..

Prognoza

Rokowanie choroby zależy od wieku pacjenta, ciężkości i czasu trwania procesu patologicznego. Przy wczesnej diagnozie, łagodnej formie kursu i poniżej 30 roku życia wynik jest korzystny. W umiarkowanych przypadkach, po normalizacji funkcji kory nadnerczy pozostają nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, cukrzyca, nieodwracalne upośledzenie czynności nerek i układu sercowo-naczyniowego. Po całkowitym ustąpieniu objawów choroby osoba pozostaje sprawna fizycznie.

Dwustronna adrenalektomia prowadzi do pojawienia się przewlekłej niewydolności nadnerczy. Wymaga to dożywotniej terapii zastępczej mineralokortykoidami i glukokortykoidami. W przeciwnym razie wzrasta ryzyko rozwoju zespołu Nelsona. Niepełnosprawność jest również całkowicie utracona..

MedGlav.com

Medyczny katalog chorób

Choroba Itsenko-Cushinga. Przyczyny, patogeneza, objawy i metody leczenia choroby Itsenko-Cushinga.

CENTROWANIE CHORÓB.


Choroba Itsenko-Cushinga --- rzadka ciężka choroba neuroendokrynna, objawiająca się zwiększoną produkcją hormonów kory nadnerczy, która jest spowodowana nadmiernym wydzielaniem ACTH spowodowanym przerostem przysadki lub nowotworem.

W 1924 r. Radziecki neuropatolog N. M. Itenko opisał chorobę o szczególnym przebiegu klinicznym. Przyczynę patologii dostrzegł w zmianach w formacjach podwzgórza, w szczególności w tubce cinereum.
W 1932 roku amerykański neurochirurg Cushing, po dokładniejszym zbadaniu tej patologii, wyjaśnił przyczynę choroby gruczolakiem przysadki przysadkowej. Później, wraz z rozwojem endokrynologii, stało się jasne, że bezpośrednią przyczyną choroby jest nadmierna produkcja kortykosteroidów przez nadnercza, w szczególności hydrokortyzon.

Niezależnie od przyczyny choroby istnieją:

  • Choroba Itsenko-Cushinga i
  • Zespół Itsenko-Cushinga.


W Choroba Itsenko-Cushinga początkowe naruszenie występuje w ośrodkach podwzgórza, gdzie zwiększa się wydzielanie czynnika uwalniającego hormon adrenokortykotropowy (ACTH-RF), co prowadzi do rozrostu bazofilnych komórek przysadki mózgowej, aż do powstania gruczolaka bazofilnego. Zwiększa wytwarzanie ACTH, prowadząc do rozrostu kory nadnerczy z hiperprodukcją kortyzolu.

Zespół Itsenko-Cushinga jest to bolesny stan, który jest klinicznie całkiem podobny do choroby Itsenko-Cushinga, z tą różnicą, że podwzgórze i przysadka mózgowa nie są zaangażowane w patologiczne powiązanie. Zespół Itsenko-Cushinga może rozwijać się zarówno na podstawie guzów kory nadnerczy wytwarzających hormony, jak i guzów o innej lokalizacji (najczęściej oskrzeli, wole i trzustce) wytwarzających ACTH lub kortykosteroidy, a także z powodu długotrwałego stosowania leków kortykosteroidowych.


Etiologia.

Przyczyna nie jest znana. Rolą jest dziedziczny czynnik konstytucyjny. Kobiety chorują około 5 razy częściej niż mężczyźni. Dzieci chorują stosunkowo rzadziej.


Patogeneza.

Zarówno choroba Itsenko-Cushinga, jak i zespół Itsenko-Cushinga są wynikiem nadmiernego wydzielania hydrokortyzonu i innych glikokortykosteroidów. Istnieje pewna zbieżność między ilością wydzielania hydrokortyzonu a obrazem klinicznym choroby.

Zgodnie z prawem sprzężenia zwrotnego wydzielanie ACTH i ACTH-RF powinno hamować hiperprodukcję hormonów steroidowych.
Jednak w chorobie Itsenko-Cushinga zahamowanie tych hormonów nie występuje. N. A. Yudaev tłumaczy to zjawisko zmniejszeniem wrażliwości odpowiednich ośrodków podwzgórza na sterydy, co jest spowodowane czynnikami genetycznymi lub wzrostem progu wrażliwości tych ośrodków z powodu przedłużonego działania sterydów o wysokim stężeniu na nie.

N. A. Yudaev podaje inne wyjaśnienie: pod wpływem nieznanych czynników wrażliwość receptorów ośrodków podwzgórza odpowiedzialnych za wytwarzanie ACTH-RF zmniejsza się, więc normalna lub zwiększona ilość steroidów nie jest w stanie zahamować uwalniania ACTH-RF. Dzienny rytm uwalniania ACTH i mechanizm sprzężenia zwrotnego są zakłócone, co prawdopodobnie wynika ze zmiany metabolizmu amin biogennych w ośrodkowym układzie nerwowym. Hiperprodukcja hormonów steroidowych prowadzi do rozpadu białek, zwiększając glikogenezę i lipogenezę. W rezultacie zmniejsza się tolerancja węglowodanów..

Anatomia patologiczna.

Często w przysadce mózgowej hiperplazja komórek bazofilowych jest ustalana wraz z aktywacją ich funkcji. Gruczolaki w około 80-90% przypadków są bazofilowe, rzadko eozynofilowe lub składają się z komórek chromofobowych, większość z nich jest łagodna. Dlatego tylko w 10–20% przypadków zmiany w kościach tureckiego siodła występują na zdjęciach czaszek.
W nadnerczach występuje wyraźny obustronny rozrost. Warstwa korowa gęstnieje 2-3 razy. W zespole Itsenko-Cushinga przysadka pozostaje nienaruszona, gruczolaki nadnerczy są przeważnie jednostronne: glikokortykosteroidy są łagodne lub złośliwe, ważą od 20 do 2500 g
W sercu - ogniska martwicze bez specjalnych śladów miażdżycy naczyń wieńcowych.
W płucach - zastoinowe zmiany, często ogniskowe zapalenie płuc; w wątrobie - stagnacja, zmiany zwyrodnieniowe, naciek tłuszczowy; w żołądku - zanik błony śluzowej bez owrzodzenia.
W kościach osteoporoza występuje w mięśniach, zwłaszcza w jamie brzusznej, a także w kończynach i plecach - zjawiska zanikowe.
W jajnikach—Atrofia i stwardnienie warstwy korowej, które powodują brak miesiączki i bezpłodność. Zanik endometrium. U mężczyzn zanik jąder, upośledzona spermatogeneza.
W trzustce - zmiany dystroficzne na wyspach Langerhansa.
Zanik naskórka skóra, zwyrodnienie włókien elastycznych. Wazodylatacja nadaje skórze szkarłatno-cyjanotyczny wygląd z powstawaniem czerwonych pasków na telestrii.

Klinika.

Choroba występuje we wszystkich grupach wiekowych obu płci, najczęściej u kobiet w wieku 20–40 lat. Wygląd pacjenta jest charakterystyczny - twarz jest okrągła, purpurowo-czerwonawa, u kobiet - wypadanie włosów u mężczyzn z łagodnym nadmiernym owłosieniem na twarzy i ciele.

Nierówna otyłość: dominujące nagromadzenie tłuszczu w górnej połowie tułowia, szyi. Przeciwnie, kończyny są cienkie. Skóra na ciele jest sucha, cienka, błyszczą naczynia włosowate. Z powodu katabolizmu białek na skórze pojawiają się zanikowe prążki, częściej na wewnętrznych przednich powierzchniach ramion, po bokach brzucha, pośladkach, biodrach.

W wyniku wydzielania androgenów w naskórku pojawia się wiele zapalenia mieszków włosowych, zaskórników i pigmentacji, w wyniku ACTH i MSH, których wydzielanie jest również zwiększone. Brzuch wzrasta, ciśnienie krwi jest wyższe niż wartości maksymalne niż zdrowe, a maksymalna zawartość ACTH osiąga 200-400 mcg / l. W tym przypadku rytm okołodobowy zostaje przerwany, powoduje chaotyczne oscylacje, zawsze utrzymując się na wysokim poziomie.


Diagnostyka różnicowa.

Rozpoznanie hiperkortykozy nie stwarza szczególnych trudności, jednak diagnostyka różnicowa choroby Itsenko-Cushinga od kortykosteromy, w szczególności od łagodnego, jest trudna.

  • Roentgenografia czaszki z chorobą Itsenko-Cushinga, choć nie zawsze, ale wykazują objawy gruczolaka przysadki, co jest wykluczone w przypadku kortykosteromów. Tomografia nadnerczy z kortykosteromami również nie zawsze jest, ale często ujawnia się guz jednostronny, a dzięki chorobie Itsenko-Cushinga wykrywane jest powiększenie nadnerczy.
  • Cenną metodą diagnostyczną jest Badanie nadnerczy za pomocą radioaktywnego cholesterolu jodu. Zawartość w codziennym moczu 17-KS i 17-ACS w obu przypadkach jest zwiększona, przy złośliwych nowotworach nadnerczy, wydzielanie tych hormonów może wzrosnąć 10-20 razy.
  • Diagnostyka różnicowa może pomóc Testy funkcjonalne:
    • Obciążenie ACTH w chorobie Itsenko-Cushinga zwiększa wydzielanie 17-KS i 17-ACS. W przypadku kortykosteromów, ze względu na ich autonomię, nie występuje znaczny wzrost tych metabolitów.
    • Deksametazon w chorobie Itsenko-Cushinga hamuje wydzielanie steroidów nadnerczowych, co nie występuje w przypadku kortykosteroidów.
      Młodzieńczy dyskutantyzm z bazofilizmem, który ujawnia również objawy charakterystyczne dla choroby Itsenko-Cushinga - różowe rozstępy, otyłość - w zdecydowanej większości przypadków przemijają z wiekiem, ale czasami mogą wzrosnąć i przejść w chorobę Itsenko-Cushinga W tym samym czasie dzienny rytm ACTH nie jest naruszony test z deksametazonem jest dodatni.

LECZENIE CHOROBY PIENIĘŻNEJ ITSENKO.

Leczenie chirurgiczne, narkotykowe, rentgenowskie.

  • Istota Leczenie chirurgiczne Choroba Itsenko-Cushinga polega na usunięciu obu, rzadziej jednego nadnercza, a w zespole Itsenko-Cushinga usunięcie guza odpowiedniej nadnerczy lub innej lokalizacji. Wykonywana jest także sumaryczna adrenektomia, jednak później mogą wystąpić nawroty..
    Po przepisaniu adrenektomii Terapia zastępcza. Po zahamowaniu funkcji obu nadnerczy, jeśli terapia zastępcza nie jest przeprowadzana na odpowiednim poziomie, wydzielanie ACTH-RF jest zwiększone i zwiększa się prawdopodobieństwo rozwoju lub tworzenia gruczolaka przysadki.
    Leczenie chirurgiczne jest udzielane pacjentom, u których leczenie farmakologiczne i radioterapia okolicy móżdżkowo-przysadkowej nie prowadzi do trwałej remisji i szybko postępujących postaci choroby.
  • Terapia rentgenowska skuteczne we wczesnym okresie choroby, szczególnie u młodych ludzi w wieku 16-30 lat. Radioterapia nie jest zalecana dla dzieci. Terapia rentgenowska jest wykonywana w przysadce mózgowej różnymi metodami: zwiększanie, zmniejszanie dawek itp. Proponuje się szereg metod, pól i dawek (od 1500 do 15000; prześwietlenie na kurs).
  • W ostatnich latach przeprowadzono leczenie. Napromieniowanie gamma przysadka mózgowa z 4-6 pól. Terapia gamma była bardziej skuteczna niż terapia rentgenowska. Poprawa występuje w około 60% przypadków, powrót do zdrowia w 33,3%. Relatywnie lepsze wyniki uzyskano przy zastosowaniu kur od 1500 do 2000 rad.
    W leczeniu choroby Itsenko-Cushinga bardziej skuteczne okazało się zdalne napromieniowanie przysadki wiązkami ciężkich, naładowanych cząstkami wysokoenergetycznymi, w szczególności protonów. W tym przypadku zdrowe komórki przysadki nie są uszkodzone, dlatego nie występują zaburzenia hormonalne.

  • Farmakoterapia jest zastosowanie inhibitorów.
    • Proponowane leki: aminoglutetamid, amfenon, metopyron, elipten, parlodel.
    • Rezerpina w dużych dawkach hamuje wydzielanie ACTH, ale zaburzony rytm dobowy nie reguluje.
    • Pochodne dichloroetanu - DDD i inne, wśród których DDD okazało się mniej lub bardziej aktywne. Ten ostatni ma jednak szereg właściwości toksycznych..
      W Instytucie Endokrynologii Metabolizmu Ukraińskiej SSR zsyntetyzowano nowy lek, który jest pochodną DDD - chloditanu. Toksyczność tego leku jest znacznie niższa, a selektywny wpływ na korę nadnerczy jest znacznie większy niż w przypadku DDD. Chloditan selektywnie prowadzi do atrofii kory nadnerczy, nie uszkadzając warstwy mózgowej i innych narządów.
      Chloditan jest przepisywany doustnie, zaczynając od 2-3 g dziennie przez pierwsze 2-3 dni, a następnie w dawce 0,1 g / 1 kg dziennie. Dzienna dawka jest podawana w 3 dawkach podzielonych po 15-20 minutach. po posiłku. W przyszłości dawka jest dostosowywana z uwzględnieniem objawów klinicznych oraz poziomu 17-ACS i 17-CS w moczu. W trakcie leczenia przepisanych jest około 200–300 g leku. Objawy kliniczne poprawy występują w dniach 18-20 i stopniowo się nasilają. W nawrotach przebieg leczenia powtarza się. Zaleca się łączenie leczenia chloditanem z leczeniem chirurgicznym: jednostronna adrenektomia jest mniej uciążliwa dla pacjenta i zalecany jest przebieg chloditanu. Podobnie jak inne metody leczenia, chloditan jest bardziej skuteczny we wczesnych stadiach choroby. Chloditan w zespole Itsenko-Cushinga wykazuje działanie cytostatyczne w stosunku do kortykosteromy.
    • Parlodel jest również przepisywany w celu zahamowania produkcji ACTH..
  • Leczenie choroby Itsenko-Cushinga w połączeniu.
    Początkowo w łagodnych postaciach parlodel z chloditanem, terapia rentgenowska w połączeniu z chloditanem.
    Leczenie chirurgiczne w połączeniu z chloditanem po usunięciu jednego nadnercza. W razie potrzeby działanie drugiego nadnercza jest tłumione przez chloditan, aminoglutetimid itp..