Cordarone and Thyroid

Cordarone jest lekiem stosowanym w kardiologii w leczeniu różnego rodzaju arytmii (arytmii serca). Niestety problemy z tarczycą mogą pojawić się wkrótce po przepisaniu kordaru. Narodziło się wiele mitów na ten temat, o których chcę wam opowiedzieć.

Ale najpierw chcę krótko porozmawiać o farmakologicznym działaniu tego leku. Amiodaron, substancja czynna leku Cordarone, jest lekiem jodowanym. Zawiera 37,5% jodu, tj. Jedna tabletka zawiera 75 mg jodu. Podczas gdy dzienne zapotrzebowanie na jod dla zdrowej osoby wynosi 150-200 mcg. Tak więc w jednej tabletce zawiera 500 dziennych dawek jodu. Ale na szczęście nie jest całkowicie wchłaniany, chociaż z jednej tabletki kordaronu uwalnia się około 7,5 mg nieorganicznego jodu, co odpowiada 50 dawkom dziennym.

A jeśli pacjent otrzymuje dużą dawkę leku (1200 mg dziennie), to w tym przypadku otrzymuje prawie roczną dawkę jodu (300 dawek dziennych). To wysoka zawartość jodu decyduje o dużej liczbie skutków ubocznych, w tym patologii tarczycy. Charakterystyczną cechą leku i jego metabolitów jest długi okres półtrwania (31-160 dni). Aby ciało zostało nasycone lekiem i w pełni ujawniło swoje działanie przeciwarytmiczne, potrzebna jest całkowita dawka 10-15 gramów.

Cordarone i skutki uboczne

Podczas długotrwałego leczenia Cordarone można zaobserwować różne działania niepożądane. Najczęstsze działania niepożądane zgłaszane przez L. Harris cordarone to:

  • uszkodzenie skóry (6,8%)
  • zaburzenia żołądkowo-jelitowe (5,2%)
  • bradykardia (1,1%)
  • niedoczynność tarczycy (1,0%)
  • nacieki płucne (0,9%)
  • tyreotoksykoza (0,7%)

Według wyników innych badań choroby tarczycy zajmują do 18% przypadków powołania kordonu. Ta różnica w statystykach wynika z faktu, że zastosowano różne algorytmy do diagnozowania i monitorowania funkcji tarczycy..

Cordaron Myths

Z uwagi na fakt, że kordaron zawiera dużą ilość jodu, zaczęły powstawać mity, które przekonują pacjentów i lekarzy do porzucenia stosowania kordonu. Przedstawiam wam następujące mity na temat tego leku:

  • Na tle przyjmowania amiodaronu bardzo często rozwija się naruszenie tarczycy.
  • Każda patologia tarczycy jest przeciwwskazaniem do powołania amiodaronu.
  • Rozwój jakiejkolwiek patologii tarczycy podczas przyjmowania amiodaronu wymaga natychmiastowego anulowania tego drugiego.

Chociaż wszystkie punkty można uznać za mity, tj. Błędne opinie, jednak przed i po spotkaniu wymagane jest dokładne zbadanie tarczycy.

Algorytm badania tarczycy przed wyznaczeniem kordonu

Najpierw gromadzony jest dokładny wywiad medyczny: skargi, wskazania wcześniej wykrytych chorób tarczycy. Następnie wykonuje się badanie w celu wykluczenia oczywistych objawów patologii gruczołu, które obejmuje zarówno badanie ogólne, jak i badanie dotykowe samego gruczołu. Jeśli powiększenie tarczycy nie jest namacalne i nie ma węzłów, dodatkowe badanie nie jest wymagane. Jeśli węzły lub wola są wyczuwalne, zaleca się badanie ultrasonograficzne tarczycy. Jeśli w badaniu ultrasonograficznym zostaną znalezione węzły, badanie jest kontynuowane, podobnie jak wole guzkowe. Następnie pobieranie krwi do analizy TSH jest koniecznie przepisane i przeprowadzane..

Algorytm dalszych działań zależy od wskaźników TSH:

  1. Przy TSH 0,4-4,0 μMU / ml dodatkowe badanie nie jest wymagane.
  2. Przy TSH większym niż 4,0 μMU / ml wymagane jest dodatkowe badanie (svT4 i przeciwciała przeciwko TPO).
  3. Gdy TSH jest mniejszy niż 0,4 μMe / ml, wymagane jest dodatkowe badanie (svT3, svT4, przeciwciała na odzysk TSH, USG tarczycy, scyntygrafia)

Algorytm badania tarczycy po wyznaczeniu kordonu

Jeśli nie ma problemów z tarczycą podczas przyjmowania Cordarone, nie oznacza to, że musisz zapomnieć o niepożądanych skutkach ubocznych. Konieczne jest regularne badanie tarczycy. Co 6 miesięcy monitorowane są TTG i svT4.

  1. Jeśli wskaźniki są normalne, następne badanie po 6 miesiącach.
  2. Jeśli TSH jest podwyższony, a svT4 jest prawidłowy (subkliniczna niedoczynność tarczycy), następne badanie po 3 miesiącach.
  3. Jeśli TSH wzrośnie, a svT4 obniży się (oczywista niedoczynność tarczycy), wówczas przepisywane są preparaty tyroksyny.
  4. Jeśli TSH jest obniżony, ale svT4 jest prawidłowy lub podwyższony (tyreotoksykoza), wówczas dodatkowe badanie (svT3, przeciwciała przeciwko recHT, ultradźwięki tarczycy) i leczenie.

Niedoczynność tarczycy związana z Cordaronem

Niedoczynność tarczycy związana z kordonem nie prowadzi do utraty działania przeciwarytmicznego kordaronu. Częściej rozwija się u kobiet i osób starszych, w stosunku 1: 1,5. Dlaczego rozwija się taka niedoczynność tarczycy? Z reguły duża ilość jodu, który jest częścią tabletki leku, wywołuje początek lub postęp istniejącego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. Ale może również wystąpić prowokacja rozwoju przejściowej (przemijającej) niedoczynności tarczycy spowodowanej efektem Wolfa-Czajkowa lub podostrym zapaleniem tarczycy.

Istnieją 2 opcje rozwoju wydarzeń w leczeniu tej choroby:

  1. Odrzuć cordarone. Po kilku miesiącach przywracana jest utracona funkcja tarczycy..
  2. Przepisać preparaty tyroksyny. Docelowy TSH uważa się za 2,0–4,0 μMU / ml. W przypadku subklinicznej niedoczynności tarczycy kwestia powołania tyroksyny jest ustalana indywidualnie.

Tyreotoksykoza związana z kordonem (CIT)

Tyreotoksykoza związana z kordonem często występuje u mężczyzn (3: 1). Niestety choroba ta prowadzi do utraty antyarytmicznego działania leku. Pomiędzy rozpoczęciem przyjmowania kordaronu i tego rodzaju tyreotoksykozy może upłynąć długi czas (do 3 lat). Częstotliwość rozwoju zależy od dawki leku, im wyższa, tym większe ryzyko rozwoju tyreotoksykozy związanej z kordonem.

Ponadto tyreotoksykoza związana z kordonem może rozwinąć się kilka miesięcy po anulowaniu kordaronu. Cechą tej choroby jest to, że rozwija się ona częściej u osób starszych, a typowe objawy tyreotoksykozy mogą być niewyrażone lub nawet nieobecne.

Dlaczego tyreotoksykoza rozwija się wraz z amiodaronem? Patogeneza rozwoju może być inna. Istnieją 2 rodzaje tyreotoksykozy związanej z kordonem, które różnią się zasadami leczenia:

  1. ZESTAW typu I - immunogenna tyreotoksykoza (DTZ, choroba Gravesa, choroba Bazedova). Jod wywołuje rozwój tej choroby, a leczenie polega na mianowaniu leków tyreostatycznych (merkazolil, propitsil). Wzrost wychwytu izotopu podczas scyntygrafii, a także wzrost przeciwciał przeciwko receptorom TSH przemawia za immunogenną tyreotoksykozą..
  2. CIT typu II - „tyreotoksykoza wycieku” występuje częściej niż CIT typu I. Rozwija się z powodu toksycznego działania kordaronu, w wyniku zniszczenia pęcherzyków tarczycy i uwolnienia aktywnych hormonów do krwi. W takim przypadku wymagane jest wyznaczenie prednizolonu, ale może ono ustąpić samoistnie bez leczenia, z wynikiem eutyreozy lub niedoczynności tarczycy.

Cordarone z reguły jest anulowany, ponieważ nie ma działania antyarytmicznego, chyba że kordaron jest przepisany ze względów zdrowotnych. Jeśli kordaron nie zostanie anulowany, zaleca się operację usunięcia tarczycy. Terapia radiojodem (RRT) w tym przypadku jest nieskuteczna, ponieważ organizm ma bardzo dużą ilość jodu, a tarczyca po prostu nie wychwytuje radioaktywnego jodu.

Wniosek

Zatem kordaron jest wysoce skutecznym lekiem przeciw arymizmowi. Tym ważniejszy jest wybór odpowiedniej taktyki zarządzania pacjentem w przypadku początkowej patologii tarczycy lub przy rozwoju działań niepożądanych, które pozwolą uniknąć „strachu” przed przepisaniem leku i jego nieuzasadnionego anulowania.

Zaburzenia czynności tarczycy indukowane przez amiodaron

Wysłano:
Farmakologia kliniczna i terapia, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu. Sviridenko 2
1 Zakład Terapii i Chorób Zawodowych Pierwszej MGMU im. I.M. Sieczenow, Wydział Medycyny Wewnętrznej, Wydział Medycyny Podstawowej, Moskiewski Uniwersytet Państwowy MV Lomonosova, 2 Centrum badań endokrynologicznych Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych Omówiono taktykę diagnozowania i leczenia zaburzeń czynności tarczycy w leczeniu amiodaronu.
Słowa kluczowe. Amiodaron, niedoczynność tarczycy, tyreotoksykoza.

Przez ponad 40 lat Amiodaron pozostawał jednym z najskuteczniejszych leków przeciwarytmicznych i jest szeroko stosowany w leczeniu zarówno nadkomorowych (przede wszystkim migotania przedsionków), jak i komorowych zaburzeń rytmu serca. Amiodaron blokuje kanały potasowe (efekt klasy III), powoduje równomierne wydłużenie repolaryzacji mięśnia sercowego i wydłuża czas trwania okresu refrakcji większości tkanek serca. Ponadto blokuje kanały sodowe (efekt klasy I) i zmniejsza przewodnictwo serca, ma niekonkurencyjny efekt blokujący b-adrenergiczny (efekt klasy II) i hamuje wolne kanały wapniowe (efekt klasy IV). Cechą amiodaronu jest niska arytmogenność, która odróżnia go od większości innych leków przeciwarytmicznych. Jednocześnie amiodaron wywołuje różne efekty pozasercowe, przede wszystkim zmiany czynności tarczycy, które obserwuje się u 15–20% pacjentów [1]. Kiedy się pojawiają, lekarz zawsze staje przed trudnym dylematem: czy amiodaron należy przerwać, czy też można kontynuować leczenie przeciwtarczycowe lub terapię zastępczą hormonami tarczycy? O ciągłym zainteresowaniu tym problemem świadczy duża liczba publikacji krajowych i zagranicznych poświęconych dysfunkcji tarczycy indukowanej przez amiodaron [2-4].

Jakie są mechanizmy zmian czynności tarczycy pod wpływem amiodaronu?

Cząsteczka amiodaronu ma podobną budowę do tyroksyny (T4) i zawiera 37% jodu (tj. Około 75 mg jodu jest zawarte w jednej tabletce 200 mg). Kiedy amiodaron jest metabolizowany, około 10% jodu uwalnia się w wątrobie. Tak więc, w zależności od dawki leku (200-600 mg / dzień), ilość wolnego jodu wchodzącego do organizmu osiąga 7,2-20 mg / dzień i znacznie przekracza dzienne spożycie zalecane przez WHO (0,15-0,3 mg / dzień). Wysokie obciążenie jodem powoduje ochronne zahamowanie powstawania i uwalniania T4 i T3 (efekt Wolffa-Chaikoffa) w ciągu pierwszych dwóch tygodni po rozpoczęciu leczenia amiodaronem. Jednak ostatecznie tarczyca „ucieka” spod działania tego mechanizmu, co pozwala uniknąć rozwoju niedoczynności tarczycy. W takim przypadku stężenie T4 normalizuje się, a nawet wzrasta. Amiodaron hamuje również 5-monodeiodinazę typu I i hamuje konwersję T4 do trijodotyroniny (T3) w tkankach obwodowych, głównie tarczycy i wątrobie, a także zmniejsza klirens T4 i odwrotny T3. W rezultacie poziom wolnego T4 i odwrotnego T3 w surowicy wzrasta, a stężenie T3 zmniejsza się o 20-25%. Działanie hamujące utrzymuje się podczas leczenia amiodaronem i przez kilka miesięcy po jego odstawieniu. Ponadto amiodaron hamuje przysadkę 5'-diiodinazę typu II, co prowadzi do zmniejszenia zawartości T3 w przysadce mózgowej i wzrostu stężenia hormonu tarczycy w surowicy (TSH) przez mechanizm sprzężenia zwrotnego [5]. Amiodaron blokuje przepływ hormonów tarczycy z osocza do tkanek, w szczególności do wątroby. Zmniejsza to wewnątrzkomórkowe stężenie T4 i odpowiednio tworzenie się T3. Desethylamiodaron, aktywny metabolit amiodaronu, blokuje interakcję T3 z receptorami komórkowymi. Ponadto amiodaron i desetyloamiodaron mogą wywierać bezpośredni toksyczny wpływ na komórki pęcherzykowe tarczycy..

Zmiany poziomu hormonów tarczycy i TSH obserwuje się już w pierwszych dniach po podaniu amiodaronu [6]. Lek nie wpływa na zawartość globuliny wiążącej tyroksynę, dlatego stężenie całkowitych i wolnych hormonów tarczycy zmienia się jednokierunkowo. W ciągu 10 dni po rozpoczęciu leczenia obserwuje się znaczny wzrost poziomu TSH i odwrotnego T3 (około 2 razy), a nieco później - T4, podczas gdy stężenie całkowitego T3 maleje. W późniejszym terminie (> 3 miesiące) stężenie T4 jest o około 40% wyższe niż początkowe, a poziom TSH jest znormalizowany. Przy długotrwałym leczeniu stężenie całkowitego i wolnego T3 zmniejsza się lub osiąga dolną granicę normy (Tabela 1) [5]. Zaburzenia te nie wymagają korekty, a rozpoznanie nadczynności tarczycy indukowanej przez amiodaron nie powinno opierać się wyłącznie na wykryciu podwyższonego poziomu tyroksyny [2].

Mechanizmy dysfunkcji tarczycy spowodowane przez amiodaron obejmują działanie jodu, który jest częścią leku, a także inne działania amiodaronu i jego metabolitu (blokada konwersji klirensu T4 na T3 i T4, tłumienie hormonów tarczycy w tkankach, bezpośredni wpływ na komórki pęcherzykowe tarczycy żołądź).

Tabela 1. Zmiany poziomu hormonów tarczycy podczas leczenia amiodaronem

WskaźnikiCzas trwania leczenia amiodaronem
3 miesiące
T4 lub bezpłatny T4ZwiększaćZwiększać
(do 40%
w porównaniu
ze źródłem)
T3 lub bezpłatny T3UpadekUpadek
Odwróć T3ZwiększaćZwiększać
TTGZwiększaćNorma
Globulina wiążąca tyroksynyNormaNorma

Jak często kontrolować czynność tarczycy podczas leczenia amiodaronem?

U wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem leczenia amiodaronem należy oznaczyć wskaźniki funkcji tarczycy, przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycy oraz badanie ultrasonograficzne tarczycy [1,2]. Poziom TSH w surowicy, wolny T4 i T3 należy ponownie zmierzyć po 3 miesiącach. U pacjentów z eutyreozą poziomy hormonów są w tej chwili wykorzystywane jako wartości odniesienia dla przyszłych porównań. Następnie stężenie TSH w surowicy powinno być monitorowane co 6 miesięcy, podczas gdy inne poziomy hormonów są mierzone tylko wtedy, gdy poziomy TSH są nieprawidłowe lub występują kliniczne oznaki dysfunkcji tarczycy. Określenie miana przeciwciał przeciwko tarczycy w dynamice nie jest wymagane, ponieważ amiodaron nie powoduje zaburzeń autoimmunologicznych lub powoduje je niezwykle rzadko. Początkowe zmiany w poziomie hormonów tarczycy i TSH, a także obecność autoprzeciwciał zwiększają ryzyko zaburzeń czynności tarczycy podczas leczenia amiodaronem [7,8]. Jednak u znacznej części pacjentów z dysfunkcją tarczycy spowodowaną amiodaronem nie ma funkcjonalnych ani strukturalnych oznak jego uszkodzenia przed rozpoczęciem leczenia tym lekiem. Wydaje się, że czas trwania leczenia amiodaronem i skumulowana dawka leku nie są czynnikami predykcyjnymi rozwoju zaburzeń czynności tarczycy [9].

Należy zauważyć, że w normalnej praktyce klinicznej lekarze często nie przestrzegają zaleceń dotyczących monitorowania czynności tarczycy podczas leczenia amiodaronem. Na przykład według badania w Nowej Zelandii czynność tarczycy mierzono u 61% pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie amiodaronem w szpitalu, a po 6 i 12 miesiącach tylko u 32% i 35% pacjentów, którzy kontynuowali leczenie [10]. Podobne dane są cytowane przez autorów amerykańskich [11]. W tym badaniu początkowa częstość określania wskaźników czynności tarczycy przed rozpoczęciem leczenia amiodaronem w klinice uniwersyteckiej przekroczyła 80%, jednak w dynamice monitorowanie odpowiednich wskaźników w zalecanych odstępach czasu przeprowadzono tylko u 20% pacjentów.

Przed leczeniem amiodaronem należy określić czynność tarczycy i przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycy oraz wykonać badanie ultrasonograficzne tarczycy. Podczas leczenia konieczne jest monitorowanie poziomu TSH co 6 miesięcy. Wzrost poziomów tyroksyny podczas leczenia amiodaronem nie jest sam w sobie kryterium rozpoznania tyreotoksykozy.

Epidemiologia zaburzeń czynności tarczycy w leczeniu amiodaronu

Leczenie amiodaronem może być skomplikowane zarówno z powodu niedoczynności tarczycy, jak i tyreotoksykozy. Dane dotyczące częstości dysfunkcji tarczycy powodowanej przez amiodaron różnią się dość szeroko (średnio 14–18%) [2]. Najwyraźniej wynika to z faktu, że zależy to od regionu geograficznego, rozpowszechnienia niedoboru jodu w populacji, a także cech próbki pacjenta (wiek i płeć badanego, obecność chorób tarczycy) i innych czynników. Na przykład częstość niedoczynności tarczycy powodowanej przez amiodaron wahała się od 6% w krajach charakteryzujących się niskim spożyciem jodu do 16% przy wystarczającym spożyciu jodu [5]. Ryzyko jego rozwoju było wyższe u osób starszych i kobiet, co prawdopodobnie odzwierciedlało większą częstość występowania chorób tarczycy w tych próbkach od pacjentów. Na przykład u kobiet z autoprzeciwciałami przeciwko tarczycy ryzyko rozwoju niedoczynności tarczycy po zastosowaniu amiodaronu było 13 razy wyższe niż u mężczyzn bez przeciwciał przeciwtarczycowych [12] Niedoczynność tarczycy zwykle rozwija się na początku leczenia amiodaronem i rzadko występuje dłużej niż 18 miesięcy po rozpoczęciu leczenia.

Częstość tyreotoksykozy wywołanej amiodaronem wynosi 2-12% [5]. Tyreotoksykoza może rozwinąć się w dowolnym momencie po rozpoczęciu leczenia, a także po zakończeniu leczenia przeciwarytmicznego. W przeciwieństwie do niedoczynności tarczycy częściej występuje z niedoborem jodu w populacji (na przykład w Europie Środkowej) i rzadziej przy odpowiednim spożyciu jodu (na przykład w USA i Wielkiej Brytanii). Według badań amerykańskich i europejskich endokrynologów niedoczynność tarczycy przeważa w strukturze dysfunkcji tarczycy w Ameryce Północnej (66% przypadków) i tyreotoksykozy w Europie (75%) [13]. Jednak w wystarczająco dużym badaniu w Holandii częstość występowania tyreotoksykozy i niedoczynności tarczycy średnio przez 3,3 roku po rozpoczęciu leczenia amiodaronem u 303 pacjentów nie różniła się znacząco i wyniosła odpowiednio 8% i 6% [14].

W rosyjskim badaniu u 133 pacjentów w średnim wieku 60 lat, którzy otrzymywali amiodaron przez 1 do ponad 13 lat, częstość występowania subklinicznej niedoczynności tarczycy wynosiła 18% (jednoznacznie - tylko 1,5%), a tyreotoksykozy - 15,8% [15]. U pacjentów z początkową współistniejącą patologią tarczycy częstość naruszeń jej funkcji z amiodaronem była około 2 razy wyższa niż u pacjentów bez choroby tarczycy. Jednocześnie w innym badaniu, u 66 pacjentów, którzy otrzymywali amiodaron przez ponad 1 rok, częstość występowania niedoczynności tarczycy była porównywalna z tą z poprzedniego badania (19,2%), ale tyreotoksykoza rozwijała się znacznie rzadziej (5,8%) [7]. Predyktorami tyreotoksykozy byli młodszy wiek i mężczyzna.

Pomimo różnorodności danych epidemiologicznych oczywiste jest, że podczas leczenia amiodaronem dość często rozwija się niedoczynność tarczycy (w pierwszych 3-12 miesiącach) i tyreotoksykoza (w dowolnym momencie, a także po odstawieniu leku). Prawdopodobieństwo wystąpienia dysfunkcji znacznie wzrasta wraz z początkową zmianą, dlatego w takich przypadkach objawy dysfunkcji tarczycy powinny być dokładnie monitorowane.

Niedoczynność tarczycy spowodowana przez amiodaron

Jak wskazano powyżej, spożycie jodu zawartego w amiodaronie powoduje zahamowanie tworzenia hormonów tarczycy (efekt Wolffa-Chaikoffa). Jeśli tarczyca nie „wymyka się” z działania tego mechanizmu, rozwija się niedoczynność tarczycy. Nadmiar jodu może powodować choroby tarczycy, takie jak autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, ponieważ znaczna część pacjentów z niedoczynnością tarczycy indukowaną amyodaronem wykrywa przeciwciała przeciwtarczycowe [12]. W takich przypadkach niedoczynność tarczycy zwykle utrzymuje się po odstawieniu amiodaronu..

Objawy kliniczne niedoczynności tarczycy podczas leczenia amiodaronem są typowe dla tego stanu i obejmują zmęczenie, letarg, nietolerancję zimna i suchość skóry, ale wola występuje rzadko. Częstość występowania wola u pacjentów z niedoczynnością tarczycy wynosi około 20% przy braku niedoboru jodu w regionie, ale w większości przypadków określa się go przed leczeniem amiodaronem [16].

Większość pacjentów otrzymujących amiodaron nie ma objawów niedoczynności tarczycy. Rozpoznanie opiera się na podwyższonym poziomie TSH w surowicy. Przy oczywistej niedoczynności tarczycy poziomy całkowitego i wolnego T4 zmniejszają się. Poziom T3 nie powinien być stosowany do celów diagnostycznych, ponieważ może być obniżony u pacjentów z eutyreozą z powodu zahamowania konwersji T4 do T3 przez amiodaron.

Nadczynność tarczycy spowodowana przez amiodaron

Rozróżnia się dwa warianty tyreotoksykozy wywołanej przez amiodaron, które różnią się mechanizmami rozwoju i metodami leczenia [1,2,8,17]. Nadczynność tarczycy typu 1 rozwija się u pacjentów z chorobami tarczycy, w tym wolem guzkowym lub subkliniczną wersją rozlanego toksycznego wola. Powodem tego jest przyjmowanie jodu, który jest częścią amiodaronu i stymuluje syntezę hormonów tarczycy. Mechanizm rozwoju tego wariantu tyreotoksykozy jest identyczny z mechanizmem nadczynności tarczycy podczas jodowej terapii zastępczej u pacjentów z wolem endemicznym. Pod tym względem tyreotoksykoza typu 1 występuje częściej w regionach geograficznych z niedoborem jodu w glebie i wodzie. Tyreotoksykoza typu 2 rozwija się u pacjentów nie cierpiących na choroby tarczycy i jest związana z bezpośrednim działaniem toksycznym amiodaronu, który powoduje podostre niszczące zapalenie tarczycy i uwalnianie zsyntetyzowanych hormonów tarczycy do krwioobiegu. Izolowana jest również mieszana tyreotoksykoza, która łączy cechy obu opcji. W ostatnich latach niektórzy autorzy zauważyli wzrost częstości tyreotoksykozy typu 2, która dziś jest prawdopodobnie dominującym wariantem nadczynności tarczycy z amiodaronem [18]. Zmiany te mogą być wynikiem staranniejszej selekcji kandydatów do leczenia uzależnień [18].

Klasyczne objawy tyreotoksykozy (wole, pocenie się, drżenie rąk, utrata masy ciała) z nadczynnością tarczycy spowodowaną przez amiodaron mogą być nieznacznie lub całkowicie nieobecne [2], podczas gdy zaburzenia sercowo-naczyniowe pojawiają się na pierwszym planie w obrazie klinicznym, w tym kołatanie serca, przerwy, duszność podczas wysiłku fizycznego. Możliwe objawy tyreotoksykozy w leczeniu amiodaronu obejmują nawrót zaburzeń rytmu serca, taki jak migotanie przedsionków, rozwój częstoskurczu komorowego, wzrost dusznicy bolesnej lub niewydolności serca [19]. W związku z tym w takich przypadkach zawsze konieczne jest określenie wskaźników funkcji tarczycy. Nadczynność tarczycy może powodować wzrost szybkości niszczenia czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K, dlatego należy ją zakładać z niewytłumaczalnym wzrostem wrażliwości na warfarynę u pacjentów z migotaniem przedsionków otrzymujących doustny lek przeciwzakrzepowy w skojarzeniu z amiodaronem [1]. Rozpoznanie tyreotoksykozy ustala się na podstawie wzrostu poziomu wolnego T4 i spadku stężenia TSH. Zawartość T3 nie jest bardzo pouczająca, ponieważ może być normalna..

Aby wybrać odpowiednią taktykę leczenia, należy rozróżnić tyreotoksykozę typu 1 i typu 2 [2]. Jak wskazano powyżej, początkowy stan tarczycy jest ważny, zwłaszcza obecność wola guzkowego, który można wykryć za pomocą ultradźwięków. Za pomocą rozlanego toksycznego wola można wykryć przeciwciała przeciwko receptorowi TSH. W kolorowej dopplerografii u pacjentów z tyreotoksykozą typu 1 przepływ krwi w tarczycy jest prawidłowy lub zwiększony, aw przypadku tyreotoksykozy typu 2 jest nieobecny lub zmniejszony.

Niektórzy autorzy proponują zastosowanie poziomu interleukiny-6, która jest markerem zniszczenia tarczycy, do diagnostyki różnicowej. Zawartość tego mediatora znacznie wzrosła w przypadku tyreotoksykozy typu 2 i nie zmieniła się ani nieznacznie wzrosła w przypadku tyreotoksykozy typu 1 [20]. Jednak pojedyncze badania nie potwierdziły wartości diagnostycznej tego wskaźnika. Ponadto poziom interleukiny-6 może wzrosnąć w przypadku współistniejących chorób, na przykład niewydolności serca. Sugerowano, że stężenie interleukiny-6 powinno być określane dynamicznie u pacjentów z tyreotoksykozą typu 2 i wysokim poziomem tego mediatora (na przykład podczas zniesienia terapii patogenetycznej) [21].

Do diagnostyki różnicowej dwóch rodzajów tyreotoksykozy wywołanej przez amiodaron stosuje się także scyntygrafię z 131 I, 99m Tc lub 99m Tc-MIBI. Tyreotoksykoza typu 1 charakteryzuje się normalnym lub zwiększonym gromadzeniem się radioaktywnego leku, natomiast w przypadku tyreotoksykozy typu 2 jest znacznie zmniejszona w wyniku zniszczenia tkanki tarczycy. Jednak niektórzy badacze nie potwierdzili zastosowania scyntygrafii z 131I w diagnostyce różnicowej dwóch rodzajów tyreotoksykozy w leczeniu amiodaronu [22].

Przejawem nadczynności tarczycy w leczeniu amiodaronu może być nawrót arytmii, wzrost dusznicy bolesnej lub niewydolność serca. Rozpoznanie opiera się na spadku poziomu TSH i wzroście stężenia T4. W diagnostyce różnicowej typów tyreotoksykozy 1 (powodowanej przez jod) i 2 (działanie cytotoksyczne amiodaronu), obecność historii choroby tarczycy, wyniki badania ultrasonograficznego z kolorową dopplerografią i scyntygrafią tarczycy, poziom interleukiny-6.

Leczenie dysfunkcji tarczycy wywołanej przez amiodaron

Niedoczynność tarczycy Przerwanie leczenia amiodaronem w wielu przypadkach prowadzi do przywrócenia funkcji tarczycy po 2–4 miesiącach [23], chociaż niedoczynność tarczycy zwykle utrzymuje się w obecności autoprzeciwciał. Odzyskiwanie eutyreozy można przyspieszyć przez krótkotrwałe stosowanie prechloranu potasu, w tym kontynuację leczenia amiodaronem [24,25]. Lek ten konkurencyjnie blokuje wchodzenie jodu do tarczycy i odpowiednio hamuje jego działanie na syntezę hormonów tarczycy. Większość autorów nie zaleca leczenia nadchloranem potasu, biorąc pod uwagę wysokie ryzyko nawrotu niedoczynności tarczycy po jego odstawieniu, a także możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych, w tym niedokrwistości aplastycznej i zespołu nerczycowego [1,23]

Pacjentom z jawną niedoczynnością tarczycy zaleca się leczenie zastępcze lewotyroksyną. Zaczyna się od minimalnej dawki 12,5-25 μg / dzień, która jest stopniowo zwiększana co 4-6 tygodni pod kontrolą TSH i EKG lub codziennego monitorowania EKG [2]. Kryteriami skuteczności terapii substytucyjnej są zmniejszenie objawów (jeśli występują) i normalizacja poziomów TSH. W subklinicznej niedoczynności tarczycy natychmiastowe leczenie lewotyroksyną jest uzasadnione w obecności przeciwciał przeciwtarczycowych, ponieważ w takich przypadkach istnieje wysokie prawdopodobieństwo rozwoju oczywistej niedoczynności tarczycy [23]. W przypadku braku autoprzeciwciał decyzja o terapii substytucyjnej podejmowana jest indywidualnie. Zalecane jest ciągłe monitorowanie czynności tarczycy (co 3 miesiące). Jak wskazano powyżej, poziomy T4 w surowicy podczas leczenia amiodaronem zwykle zwiększają się. W związku z tym obniżenie go do dolnej granicy normy w połączeniu ze wzrostem stężenia TSH może wskazywać na potrzebę terapii zastępczej [23].

Tyreotoksykoza. Nadczynność tarczycy indukowana przez amiodaron jest niebezpiecznym stanem, który wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami czynności lewej komory [26]. W związku z tym konieczne jest jak najszybsze przywrócenie i utrzymanie eutyreozy. Jeśli nie można ustalić rodzaju tyreotoksykozy, konieczne jest jednoczesne działanie na różne mechanizmy uszkodzenia tarczycy, szczególnie w ciężkiej tyreotoksykozie, chociaż terapii skojarzonej towarzyszy wzrost częstości działań niepożądanych. W przypadku łagodnej tyreotoksykozy, głównie typu 2, możliwe jest spontaniczne przywrócenie funkcji tarczycy po zniesieniu amiodaronu. Jednak w przypadku tyreotoksykozy typu 1 prawdopodobieństwo odpowiedzi na zniesienie amiodaronu jest niskie.

Aby zahamować syntezę hormonów tarczycy u pacjentów z tyreotoksykozą typu 1, leki przeciwtarczycowe stosuje się w dużych dawkach (metimazol 40–80 mg lub propylotiouracyl 400–800 mg) [2]. Eutyreoza zwykle ustępuje po 6–12 tygodniach. Po laboratoryjnej kompensacji tyreotoksykozy dawka środka tyreostatycznego zostaje zmniejszona. W Europie w leczeniu tyreotoksykozy typu 1 często stosuje się nadchloran potasu, który blokuje przyjmowanie jodu w dawce tarczycy i poprawia odpowiedź na leczenie thionamidem. Lek ten jest przepisywany na stosunkowo krótki okres (2-6 tygodni) w dawkach nie większych niż 1 g / dzień, aby zmniejszyć ryzyko poważnych niepożądanych efektów [27].

W przypadku tyreotoksykozy typu 2 (destrukcyjne zapalenie tarczycy) stosuje się kortykosteroidy. Prednizolon jest przepisywany w dawce 40 mg / dobę, która zaczyna się zmniejszać po 2-4 tygodniach, w zależności od odpowiedzi klinicznej. Czas trwania leczenia wynosi zwykle 3 miesiące. Stan pacjentów często poprawia się w ciągu pierwszego tygodnia po rozpoczęciu leczenia kortykosteroidami [28]. Thionamidy z tyreotoksykozą typu 2 nie są skuteczne. Na przykład w badaniu retrospektywnym objawy nadczynności tarczycy utrzymywały się po 6 tygodniach u 85% pacjentów leczonych tyreostatykami i tylko 24% pacjentów, którym przepisano prednizolon [29]. Leczenie tionamidami jest uzasadnione u pacjentów z tyreotoksykozą typu 2, którzy nie reagują na leczenie kortykosteroidami (prawdopodobieństwo mieszanej postaci choroby), a także u pacjentów, których badanie diagnostyczne nie pozwala na rozróżnienie dwóch rodzajów tyreotoksykozy [8]. W tym ostatnim przypadku zalecana jest kombinacja tionamidu i prednizonu, a po 2 tygodniach określa się poziom wolnego T3. Jeśli zmniejszy się o 50% (destrukcyjne zapalenie tarczycy), możesz anulować działanie tyreostatyczne i kontynuować przyjmowanie prednizolonu. Wraz ze spadkiem poziomu wolnego T3 o mniej niż 50% (zwiększona synteza hormonów tarczycy) leczenie tyreostatyczne jest kontynuowane, a prednizolon jest anulowany [2].

Jeśli leczenie skojarzone jest nieskuteczne, wykonuje się częściową resekcję tarczycy lub wycięcie tarczycy [2]. Chociaż leczenie chirurgiczne wiąże się z dużą częstością powikłań, w tym zgonem, to jednak opóźnienie operacji może wiązać się z jeszcze większym ryzykiem [28]. Według retrospektywnego badania przeprowadzonego w Mayo Clinic (USA) [30] wskazaniami do leczenia chirurgicznego u 34 pacjentów z tyreotoksykozą spowodowaną amiodaronem była nieskuteczność terapii lekowej (w około jednej trzeciej przypadków), potrzeba dalszego przyjmowania amiodaronu, dekompensacja niewydolności serca, ciężkie objawy nadczynność tarczycy i choroby serca, wymagające natychmiastowego przywrócenia funkcji tarczycy. U 80% pacjentów leczenie amiodaronem kontynuowano po operacji. Leczenie chirurgiczne jest również uzasadnione połączeniem tyreotoksykozy związanej z amiodaronem i toksycznym wolem [2]. Tarczycektomię najlepiej wykonywać w znieczuleniu miejscowym [31].

Na obszarach z granicznym niedoborem jodu pacjenci z wolem rozproszonym lub guzkowym, z prawidłowym lub zwiększonym wchłanianiem radioizotopu, przy braku efektu leczenia zachowawczego, wskazane jest leczenie radioaktywnym jodem [2]. W przypadku tyreotoksykozy typu 2 leczenie to nie jest skuteczne [8].

Do usunięcia hormonów tarczycy z krążenia można zastosować wymianę osocza, ale efekt tej metody leczenia jest zwykle przemijający. Zastosowanie plazmaferezy utrudnia również wysoki koszt i niska dostępność [17]. Skuteczność litu w tyreotoksykozie wywołanej przez amiodaron nie została udowodniona [17].

W niedoczynności tarczycy spowodowanej amiodaronem wskazana jest terapia zastępcza hormonem tarczycy. Strategia leczenia nadczynności tarczycy związanej z amiodaronem zależy od rodzaju zmiany tarczycy. W przypadku tyreotoksykozy typu 1 przepisywane są tyreostatyki, z tyreotoksykozą typu 2 - kortykosteroidy. Jeśli nie można ustalić rodzaju tyreotoksykozy, leczenie skojarzone jest uzasadnione. Jeśli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, można przeprowadzić operację..

Oryginalny Amiodaron lub Generics

W ostatnich latach badacze byli zainteresowani możliwymi konsekwencjami zastąpienia oryginalnego Cordarone lekami amiodaronowymi. M. Tsadok i in. [32] w badaniu retrospektywnym częstość występowania zaburzeń czynności tarczycy badano u 2804 i 6278 pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy otrzymywali odpowiednio amiodaron i ogólne leki przeciwarytmiczne. Mediana dawki amiodaronu w obu grupach wynosiła 200 mg / dobę. Częstość występowania zaburzeń czynności tarczycy nie różniła się istotnie między grupami (iloraz szans 0,97; 95% przedział ufności 0,87–1,08). Niemniej jednak wyniki niektórych badań klinicznych i opisów przypadków wskazują, że zastąpienie oryginalnego leku lekami generycznymi może prowadzić do wyraźnych zmian poziomów substancji czynnej i / lub jej metabolitu we krwi oraz poważnych konsekwencji klinicznych (nawrót arytmii, działanie arytmogenne, a nawet śmierć) [33] Największym niebezpieczeństwem jest częsta zmiana generycznego amiodaronu, który może znacznie różnić się właściwościami farmakokinetycznymi. J. Reiffel i P. Kowey [34] przeprowadzili ankietę wśród 64 wiodących amerykańskich arytmologów, którzy zostali poproszeni o zgłoszenie, czy zaobserwowali nawrót arytmii podczas zastępowania oryginalnych leków przeciwarytmicznych lekami generycznymi. Około połowa z nich doświadczyła epizodów arytmii (w tym migotania komór, tachykardii komorowej, migotania przedsionków i tachykardii przedsionkowej), które były zdecydowanie lub prawdopodobnie związane z zastąpieniem oryginalnego leku. Zarejestrowano ogółem 54 nawroty arytmii, w tym 32 przypadki, gdy Cordarone został zastąpiony przez ogólny amiodaron. Trzech pacjentów zmarło. W niektórych przypadkach związek między nawrotem arytmii a wymianą leku przeciwarytmicznego potwierdzono poprzez wielokrotne prowokowanie lub analizę poziomów substancji leczniczych w surowicy w osoczu. Tak więc około połowa respondentów napotkała problemy przy zmianie leku przeciwarytmicznego, a we wszystkich tych przypadkach oryginalny lek zastąpiono jego kopią. Według J. Reiffela [35] nie należy zastępować leków przeciwarytmicznych u pacjentów z zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu serca, zaburzeniami rytmu serca, które mogą powodować utratę przytomności, a także w przypadkach, w których wzrost stężenia leków we krwi może prowadzić do działania arytmogennego.

W przypadku zaburzenia czynności tarczycy należy przerwać stosowanie amiodaronu?

W przypadku rozwoju zaburzeń czynności tarczycy pożądane jest anulowanie amiodaronu, co w niektórych przypadkach może prowadzić do przywrócenia eutyreozy. Zniesienie amiodaronu jest jednak możliwe i nieuzasadnione we wszystkich przypadkach [28]. Po pierwsze, amiodaron jest często jedynym lekiem, który może kontrolować arytmię. Po drugie, amiodaron ma długi okres półtrwania, dlatego jego działanie może utrzymywać się przez kilka miesięcy. W związku z tym odstawienie leku może nie prowadzić do poprawy czynności tarczycy i powodować nawrót arytmii. Po trzecie, amiodaron może działać jako antagonista T3 na poziomie serca i blokuje konwersję T4 do T3, więc przerwanie terapii może nawet spowodować wzrost sercowych objawów tyreotoksykozy. Ponadto trudno jest przewidzieć konsekwencje podania nowego leku przeciwarytmicznego pacjentowi z tyreotoksykozą, którego tkanki, w tym mięsień sercowy, są nasycone amiodaronem. W związku z tym u pacjentów z poważnymi zaburzeniami rytmu serca, szczególnie zagrażającymi życiu, bezpieczniej jest nie anulować amiodaronu, ale kontynuować leczenie tym lekiem podczas leczenia zaburzeń czynności tarczycy. Zalecenia American Thyroid Association i American Association of Clinical Endocrinologists z 2011 r. [28] wskazują, że decyzję o kontynuowaniu leczenia amiodaronem w przypadku tyreotoksykozy należy podjąć indywidualnie po konsultacji z kardiologiem. Rosyjscy eksperci, którzy od wielu lat badają problem dysfunkcji tarczycy spowodowanej przez amiodaron, również uważają, że wskazane jest zrekompensowanie tyreotoksykozy lub terapii zastępczej niedoczynności tarczycy, jednocześnie kontynuując przyjmowanie amiodaronu, jeśli został on przepisany w celu pierwotnej lub wtórnej profilaktyki śmiertelnych arytmii komorowych lub w przypadku anulowania lek jest niemożliwy z innych powodów (wszelkie formy arytmii występujące z ciężkimi objawami klinicznymi, których nie można wyeliminować za pomocą innej terapii antyarytmicznej) [2]. Jak wskazano powyżej, w ciężkich przypadkach, jeśli konieczne jest szybkie przywrócenie funkcji tarczycy i nieskuteczności terapii lekowej, można wykonać tyroidektomię..

Rozwojowi niedoczynności tarczycy nie towarzyszy pogorszenie skuteczności antyarytmicznej amiodaronu i nie jest wskazaniem do jej zniesienia, a leczenie substytucyjne lewotyroksyną nie prowadzi do wznowienia arytmii serca [36]. Kilka małych badań wykazało możliwość skutecznego leczenia tyreotoksykozy przy ciągłym podawaniu amiodaronu. Na przykład S.E. Serdyuk i in. [7] nie przerwał leczenia tym lekiem u 87% pacjentów z tyreotoksykozą spowodowaną amiodaronem. U tych pacjentów przywróceniu eutyreozy towarzyszył wzrost skuteczności antyarytmicznej amiodaronu. F. Osman i in. [37] zauważył porównywalną skuteczność leczenia tyreotoksykozy wywołanej przez amiodaron u pacjentów, którzy kontynuowali i przerwali leczenie przeciwarytmiczne tym lekiem. Według S.Eskes i in. [38] eutyreozę uzyskano u wszystkich 36 pacjentów z tyreotoksykozą typu 2, którzy przeszli terapię patogenetyczną podczas przyjmowania amiodaronu. F. Bogazzi i in. [39] w badaniu pilotażowym wykazało, że dalsze podawanie amiodaronu może opóźniać powrót eutyreozy u pacjentów z tyreotoksykozą typu 2, chociaż fakt ten wymaga potwierdzenia w dodatkowych badaniach.

Rekompensatę tyreotoksykozy lub terapię zastępczą niedoczynności tarczycy można przeprowadzić na tle ciągłego podawania amiodaronu, jeśli został on przepisany w celu pierwotnej lub wtórnej profilaktyki śmiertelnych arytmii komorowych lub jeśli odstawienie leku nie jest możliwe z innych powodów.

Patologia kordaronu i tarczycy. Mity i rzeczywistość.

Patologia kordaronu i tarczycy
Mity i rzeczywistość

T.V. ADASHEVA, MD, profesor, Wydział Terapii i Medycyny Rodzinnej, Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny im A.I. Evdokimova,
O.YU.DEMICHEVA, endokrynolog miejskiego szpitala klinicznego nr 11 w Moskwie, lekarz najwyższej kategorii, członek EASD.

„Często musimy wysyłać statek naszej terapii
między ławicami tchórzostwa a skałami lekkomyślności...
Ale nie wypełnimy w pełni naszego obowiązku wobec chorych,
jeśli wypełnimy jedną część przykazania Hipokratesa „nie wyrządzaj szkody”
i zapomnij o drugim - „pomocy”. (B.E. Votchal, 1965).

Niestety bardzo często w medycynie praktycznej powstają nieprawidłowe, niepoprawne pomysły dotyczące stosowania niektórych metod leczenia, diagnozy, skutków ubocznych zastosowanych interwencji. Często my sami - praktyczni lekarze, badacze, eksperci, przyczyniamy się do powstawania takich „mitów”. W tym artykule postaramy się rozwiać mity głęboko zakorzenione w praktyce klinicznej dotyczące ryzyka związanego z używaniem Cordarona.

  1. 1. Zakłócenia czynności tarczycy podczas przyjmowania Cordarone rozwijają się niezwykle często.

„Amiodaron jest środkiem z wyboru u pacjentów z umiarkowaną CHF (I-II FC) i komorowymi zaburzeniami rytmu, chociaż należy pamiętać, że u co najmniej 40% pacjentów powoduje niebezpieczne działania niepożądane (najczęściej, szczególnie w Rosji, zaburzenia czynności tarczycy ) ”- Krajowe zalecenia dotyczące diagnozowania i leczenia niewydolności serca, 2009.

  1. 2. Każda patologia tarczycy jest przeciwwskazaniem do wyznaczenia leku

„Przeciwwskazania do stosowania Cordarone - dysfunkcja tarczycy (niedoczynność tarczycy, nadczynność tarczycy)” - streszczenie na vidal.ru leku

  1. 3. Rozwój jakiejkolwiek patologii tarczycy na tle przyjęć Cordarone wymaga natychmiastowego wycofania leku

Amiodaron (Cordaron) jest jodowaną, rozpuszczalną w tłuszczach pochodną benzofuranu. W strukturze chemicznej jest podobny do tyroksyny, ale nie ma swoich właściwości..

Skład Cordarone zawiera 37,5% jodu, to znaczy jedna tabletka (200 mg) zawiera 75 mg jodu. Dzienne zapotrzebowanie organizmu na jod wynosi 150-200 mcg. Tak więc w jednej tabletce leku zawiera 500 dziennych dawek jodu. Jednak tylko 10% cząsteczek ulega codziennej dejodacji. W rezultacie z jednej tabletki Cordarone (50 dawek dziennych) uwalnia się około 7,5 mg nieorganicznego jodu dziennie. Jeśli pacjent przyjmuje wysoką nasycającą dawkę Cordarone (1200 mg na dzień), wówczas jednorazowo otrzymuje prawie roczną dawkę jodu (300 dawek dziennych). To wysoka zawartość jodu w leku i zdolność do kumulacji w narządach i tkankach determinują rozwój większości działań niepożądanych.

Amiodaron ma dużą objętość dystrybucji w tkankach (60 l / kg) i ma unikalne właściwości lipofilowe. Z tego powodu gromadzi się w dużych ilościach w wątrobie, płucach, skórze, tkance tłuszczowej, tarczycy i innych narządach. Stężenie amiodaronu w mięśniu sercowym jest 10–50 razy wyższe niż w osoczu krwi.

Główną drogą eliminacji amiodaronu jest wątroba, lek praktycznie nie jest wydalany przez nerki, dlatego dostosowanie dawki w przypadku niewydolności nerek.

Charakterystyczną cechą leku i jego metabolitów jest długi okres półtrwania - od 31 do 160 dni. Aby nasycić depozyty tkanek, wymagana jest całkowita dawka 10 do 15 gramów leku, dlatego skuteczność antyarytmiczną można ocenić dopiero po osiągnięciu minimalnej dawki nasycającej (10 gramów). Wysokie osadzanie się w tkankach wyjaśnia ultra długi efekt antyarytmiczny Cordarone, pozwalający na przyjmowanie leku raz dziennie i utrzymujący efekt antyarytmiczny przez 10-150 dni po anulowaniu.

Wyjątkowość farmakologiczna Cordarona, o którym wiadomo, że należy do AAP klasy III, polega na tym, że w rzeczywistości ma on właściwości elektrofizjologiczne leków wszystkich czterech głównych klas leków przeciwarytmicznych:

  • Inaktywacja kanałów potasowych w błonie kardiomiocytów - właściwości elektrofizjologiczne AAA klasy III (d - sotalol, dofetilid i ibutilid);
  • Inaktywacja szybkich kanałów sodowych w błonach kardiomiocytów - elektrofizjologiczne właściwości AAP I (chinidyna, propafenon itp.);
  • Inaktywacja wolnych kanałów wapniowych w błonach kardiomiocytów - właściwości elektrofizjologiczne AAA klasy 4 (werapamil, diltiazem):
  • Działanie przeciwiadrenergiczne - AAP klasy II (propranolol, bisoprolol itp.).

Tak więc amiodaron (Cordaron), który jest uważany za AAP klasy III, faktycznie ma elektrofizjologiczne właściwości leków ze wszystkich czterech głównych klas AAP.

Cordaron ma również wiele pozytywnych efektów, które nie są związane z jego właściwościami antyarytmicznymi (ryc. 1):

  • Rozszerzenie naczyń krwionośnych (naczynia wieńcowe i obwodowe), zdolność zapobiegania skurczowi tętnic wieńcowych;
  • Zmniejszone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i gromadzenie się makroergicznych fosforanów w kardiomiocytach;
  • Zwiększone uwalnianie tlenku azotu z komórek śródbłonka;
  • Bezpieczeństwo przepisywane pacjentom z CHF, ponieważ ma niewielki negatywny efekt inotropowy.

Podczas długotrwałego leczenia Cordarone można zaobserwować różne działania niepożądane. Podczas stosowania niskich dawek Cordarone (nie więcej niż 200 mg / dzień) w celu zapobiegania napadom migotania przedsionków i trzepotania przedsionków, ogólna częstość działań niepożądanych jest bardzo zróżnicowana - od 17 do 52%. Efekty arytmogenne, w szczególności częstoskurcz komorowy typu „piruet” (torsade de point) obserwuje się niezwykle rzadko (0,3%) i znacznie rzadziej niż w przypadku stosowania grupy I-AAA.

Według L. Harrisa, który podsumował wyniki 88 badań klinicznych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa Cordaron u 7834 pacjentów, najczęstszymi skutkami ubocznymi leczenia były zmiany skórne (6,8%), zaburzenia żołądkowo-jelitowe (5,2%) i bradykardia ( 1,1%), niedoczynność tarczycy (1,0%), nacieki płucne (0,9%) i nadczynność tarczycy (0,7%). Według P. Piccini, toksyczność tarczycy stwierdzono w 3,9% przypadków Cordarone. Wyniki innych badań wskazują na rozwój patologii tarczycy nawet w 18% przypadków podania Cordarona. Ta zmienność statystyk jest najprawdopodobniej wyjaśniona przez zastosowanie różnych algorytmów do diagnozowania i monitorowania funkcji tarczycy oraz różnych populacji badanych pacjentów..

JAK DZIAŁA DREWNO TARCZYCY?

Aby zrozumieć mechanizmy działania Cordarone na tarczycę, powinniśmy początkowo przypomnieć kilka ogólnych punktów dotyczących funkcji tarczycy. Hormony tarczycy: tetrajodotyronina (T4) i trijodotyronina (T3) są syntetyzowane w tarczycy z nieorganicznego jodu i aminokwasu tyrozynowego. Przeważnie T4 (98,5%) i niewielka ilość T3 (1,5%) są uwalniane do krążącej krwi. Większość hormonów jest związana z białkami transportowymi. Sprzężenie zwrotne z podwzgórzem i przysadką mózgową zależy od wolnych frakcji hormonów tarczycy (wolnych od T4 i wolnych od T3)..

Stymulacja tarczycy jest wykonywana przez przysadkowy hormon tarczycy (TSH lub TSH), zgodnie z zasadą endokrynologicznego sprzężenia zwrotnego.

MOŻLIWE RYZYKO DLA FUNKCJI TARCZYCY ZWIĄZANEJ Z CORDARON

Większość pacjentów otrzymujących Cordarone nadal ma eutyreozę, ale w 15–20% przypadków rozwija się dysfunkcja tarczycy związana z Cordarone (tyreotoksykoza lub niedoczynność tarczycy). Tyreotoksykoza wywołana kordonem występuje częściej w strefach niedoboru jodu (do 10%). Niedoczynność tarczycy wywołana kordonem występuje częściej w obszarach bogatych w jod (do 13%). (Amiodaron i tarczyca: aktualizacja z 2012 r. Bogazzi F, Tomisti L, Bartalena L, Aghini-Lombardi F, Martino E.J Endocrinol Invest. 2012 19 marca).
Wpływ Cordarone na tarczycę jest spowodowany z jednej strony bezpośrednimi działaniami leku, az drugiej strony działaniem wysokich stężeń jodu (działania indukowane jodem).

Efekty wywołane jodem
- można zaobserwować podczas przyjmowania jodu w środku (jedzenie, płukanki); wprowadzenie leków diagnostycznych kontrastujących z jodem; leczenie lekami zawierającymi jod (amiodaron)

Niedoczynność tarczycy indukowana jodem (efekt Wolfa-Czajkowa)
Pojedyncze duże dawki jodu powodują przejściową blokadę tarczycy. Efekt ten jest krótkotrwały i odwracalny przy zdrowej tarczycy.

Tyreotoksykoza wywołana jodem (efekt jodu-Bazedova)
Jest odwrotny do efektu Wolfa-Czajkowa: aktywacja funkcjonalnej autonomii tarczycy po spożyciu jodu w dużych dawkach.
Obserwuje się go częściej u osób z pierwotną nadczynnością tarczycy: choroba Gravesa; guzkowy toksyczny wola.

BEZPOŚREDNIE DZIAŁANIE CORDARONU
O METABOLIZMIE TARCZYCY

  • Interakcja z receptorami hormonów tarczycy na kardiomiocytach: konkurencyjne hamowanie hormonów tarczycy prowadzące do rozwoju „lokalnej” niedoczynności tarczycy.
  • Hamowanie 5-diiodinazy typu I i typu II: typ I - zaburzona konwersja T4 do T3; Typ II - zwiększony TSH.
  • Zmniejszona gęstość receptorów beta-adrenergicznych: efekt sympatolityczny.
  • Efekt cytotoksyczny: lekowe zapalenie tarczycy.

U 1/3 pacjentów otrzymujących Cordarone, z powodu tłumienia aktywności deiodinazy I typu 5, występuje wzrost T4 i odwracalny (nieaktywny) T3, przy jednoczesnym zmniejszeniu aktywności T3. Oznacza to, że pomimo wzrostu wolnego T4 nie obserwuje się tyreotoksykozy (Tabela nr 1).

Tabela nr 1. Poziomy hormonów tarczycy i TSH u pacjentów z eutyreozą
podczas leczenia Cordarone (Basaria S, Cooper DS. Amiodaron i tarczyca. Am J. Med 2005; 118; 706-714)

IndeksCzas trwania terapii wynosi mniej niż 3 miesiące.Czas trwania terapii wynosi ponad 3 miesiące.
T4 lub svT4Zwiększony o 50%Zwiększona o 20-40% w stosunku do oryginału
TK lub SVTZZmniejszony o 15-20%Obniżony lub normalny
rtzZwiększona> 200%Zwiększona> 150%
TTGZwiększona o 20-50%Norma

EGZAMIN TARCZYCY
PRZED POWOŁANIEM KORDARONA

  • Anamneza: wskazania wcześniej zidentyfikowanych chorób tarczycy.
  • Badanie: wykluczenie oczywistych objawów klinicznych nadczynności tarczycy lub niedoczynności tarczycy.
  • Badanie dotykowe tarczycy: aby ocenić, czy istnieje wola, węzły.
  • Badania laboratoryjne: krew na TSH (jeśli konieczne jest nagłe podanie Cordarone, należy pobrać krew przed podaniem leku, aby następnie móc ocenić czynność tarczycy przed leczeniem Cordarone).

Algorytm oceny funkcji tarczycy przed powołaniem Cordarona:
TSH (μMU / ml):

  • 0,4 - 4,0: EUTROROZA - nie jest wymagane dalsze badanie
  • > 4.0: Niedoczynność tarczycy - dodatkowe badanie: ul. T4 + AT do TPO
  • struktury tarczycy przed powołaniem Cordarona:
    Palpacja:

  • BRAK GOITERA, WĘZŁY NIE PALPULUJĄ - dodatkowe badanie nie jest wymagane
  • WĘZŁY / GOITER PALPIRATED - dodatkowe badanie: USG; jeśli z węzłami ultrasonograficznymi> 1 cm: TAB (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa) BADANIE TARCZYCY PO POWOŁANIU CORDARONA
    Algorytm oceny czynności tarczycy u osób z eutyreozą leczonych Cordarone

Co 6 miesięcy: svob TTG + T4.

  • Przy normalnych wartościach - kolejne badanie po 6 miesiącach
  • Zwiększony TSH przy normalnym zwarciu T4. = subkliniczna niedoczynność tarczycy: obserwacja; kolejne badanie po 3 miesiącach.
  • Zwiększony TSH przy niskim svob T4. = przejaw niedoczynności tarczycy: leczenie lewotyroksyną.
  • Zmniejszony TSH przy normalnym / podwyższonym tv svob. = nadczynność tarczycy: dodatkowe badanie - T3 sv., AT do receptora TSH lub scyntygrafia tarczycy (scyntygrafia podczas leczenia Cordarone może nie być informacyjna), ultradźwięki; leczenie.

Nie prowadzi to do utraty antyarytmicznej aktywności Cordarone. Rozwija się częściej u osób starszych i kobiet, stosunek płci wynosi 1,5: 1;

Patogeneza:
- postęp AIT;
- Efekt Wolfa-Czajkowa (przemijająca niedoczynność tarczycy);
- wynik destrukcyjnego zapalenia tarczycy.

Leczenie niedoczynności tarczycy związanej z kordonem:
I opcja

Odrzucić amiodaron. Po anulowaniu amiodaronu eutyreoza zwykle ustępuje po kilku miesiącach (ze względu na długi okres odstawienia leku).

Hormonalna terapia zastępcza tarczycy: pacjentom przepisuje się lewotyroksynę. Docelowy TSH jest wysoce normalny (2,0 - 4,0 μMU / ml). Zaleca się rozpoczęcie leczenia od minimalnych dawek: 12,5–25 mcg / dobę, ze stopniowym zwiększaniem dawki, pod kontrolą TSH w odstępie 7–8 tygodni, na tle stałej dawki lewotyroksyny.

W przypadku subklinicznej niedoczynności tarczycy kwestia terapii zastępczej jest ustalana indywidualnie (wskazania do stosowania lewotyroksyny: dyslipidemia, depresja, TSH> 10 μIU / ml i inne stany wymagające osiągnięcia eutyreozy).

Tyreotoksykoza indukowana kordonem (CIT)

CIT częściej wykrywa się u mężczyzn (3: 1). KIT prowadzi do utraty antyarytmicznej aktywności Cordarone. Częstość występowania KIT nie zależy od dziennych i skumulowanych dawek Cordarone. Pomiędzy rozpoczęciem przyjmowania leku a rozwojem tyreotoksykozy może zająć dużo czasu (do 3 lat). CIT może rozwinąć się kilka miesięcy po anulowaniu Cordarone. (JClin Endocrinol Metab. 2009 Jan; 94 (1): 109-14).

Cechy kliniczne KIT:
- Najczęściej rozwija się u osób starszych.
- Typowe objawy tyreotoksykozy (wola, utrata masy ciała, pocenie się, drżenie) mogą być łagodne lub nieobecne. (J. Thyroid Res. 2012; 2012: 210529. Epub 2012 12 lutego. Stan MN, Hess EP, Bahn RS, USA.)

Zespół tyreotoksykozy podczas leczenia Cordarone może mieć dwa różne warianty patogenezy i, odpowiednio, zasadniczo różne podejścia do postępowania z pacjentami (Tabela nr 2)
CIT typu I - immunogenna tyreotoksykoza (choroba Gravesa), rozwinięta w wyniku nadczynności tarczycy; przy scyntygrafii zwiększa się wychwyt izotopów; przeciwciała przeciwko receptorowi TSH wykrywa się w wysokim mianie. Wymaga leczenia tyreostatyki, a następnie ewentualnie radykalnego leczenia (tyroidektomii).
KIT typu II - „wyciek tyreotoksykozy” występuje częściej niż KIT I; rozwija się z powodu cytotoksycznego działania Cordarone i zniszczenia pęcherzyków gruczołu; wymaga leczenia glikokortykosteroidami (prednizonem). Bez leczenia zwykle ustępuje samoistnie, powodując eutyreozę lub niedoczynność tarczycy..
Wersja mix jest rzadka: KIT I + KIT II. Leczenie - jak w przypadku KIT I z dodatkiem prednizonu.

Diagnostyka różnicowa tyreotoksykozy indukowanej kordonem

Nie

W tym przypadku Cordarone jest zwykle anulowany z powodu nieefektywności antyarytmicznej, z wyjątkiem zagrażających życiu zaburzeń rytmu (VT). (J.Clin Endocrinol Metab. 2009 Jan; 94 (1): 109-14)

Tarczycektomia jest wskazana u pacjentów z CIT typu I, którzy ze względów zdrowotnych wymagają leczenia kordaronem. (J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (10): 3515. Tomisti L, Materazzi G, Bartalena L, Rossi G, Marchello A, Moretti M, De Napoli L, Mariotti R, Miccoli P, Martino E, Bogazzi F)

Terapia radiojodem w tych przypadkach jest nieskuteczna ze względu na wysokie stężenie jodu u pacjenta (depot amiodaron w tkance tłuszczowej).

Cordarone można przepisać podczas ciąży ze względów zdrowotnych, a następnie monitorować funkcję tarczycy u noworodka (ryzyko niedoczynności tarczycy).

Cordarone jest jednym z najczęściej badanych leków przeciwarytmicznych. Skuteczność i bezpieczeństwo Cordarone badano w ponad 30 badaniach klinicznych z udziałem ponad 25 tysięcy pacjentów..

Udowodniono następujące efekty kliniczne Cordarone:

  • Zmniejszone zdarzenia arytmiczne u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z dysfunkcją LV, komorowymi zaburzeniami rytmu;
  • Zapobieganie nagłej śmierci arytmicznej u pacjentów po zawale mięśnia sercowego (MI), szczególnie u pacjentów z zaburzeniami skurczowymi, gdzie stosowanie innych leków jest przeciwwskazane;
  • Zmniejszona śmiertelność z powodu arytmii u pacjentów z migotaniem komór (VF);
  • Lepsze rokowanie u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (CHF) z powodu skurczowej dysfunkcji LV;
  • Zmniejszenie nawrotu migotania przedsionków (AF).

Zgodnie z metaanalizą 15 randomizowanych badań (Sim I., i in., 1997), Cordaron znacząco zmniejsza śmiertelność u trzech kategorii pacjentów: zawał mięśnia sercowego, z dysfunkcją lewej komory serca i resuscytowany po zatrzymaniu akcji serca, z wysokim ryzykiem nagłej śmierci. Przy długotrwałym leczeniu Cordarone śmiertelność całkowita zmniejsza się o 19% (p Opublikowany w gabinecie endokrynologa)

Piszę
(immunogenny)
Typ II
(destrukcyjny)
Klinika tyreotoksykoza tyreotoksykoza
TTG
T4 St., T3 St..
ATrTTG
Ultradźwięki (Doppler) ↑ przepływ krwi
Scyntygrafia (przechwytywanie Tc)