Hormon tarczycy TSH normalny i nieprawidłowy

Wraz z pojawieniem się wysoce czułych metod diagnozy hormonalnej powstała koncepcja subklinicznych form dysfunkcji tarczycy. Termin „subkliniczny” oznacza, że ​​u pacjenta występuje zmiana poziomu hormonu stymulującego tarczycę (TSH), podczas gdy

Wraz z pojawieniem się wysoce czułych metod diagnozy hormonalnej powstała koncepcja subklinicznych form dysfunkcji tarczycy. Termin „subkliniczny” oznacza, że ​​u pacjenta występują zmiany w poziomie hormonu stymulującego tarczycę (TSH), podczas gdy wszystkie inne parametry funkcjonalne tarczycy pozostają w granicach normy. Subkliniczna niedoczynność tarczycy (SG) charakteryzuje się wzrostem podstawowych poziomów TSH przy normalnym poziomie wolnego testosteronu (CT) - CT4 i ST3). Znaczenie kliniczne nadciśnienia nie zostało jeszcze określone. Brak wyraźnych objawów w naturalny sposób nasuwa pytanie, czy nadciśnienie tętnicze jest patologią, czy też jest to zjawisko laboratoryjne, które nie wymaga wyznaczenia terapii zastępczej i normalizacji poziomów TSH. Nadciśnienie jest poświęcone dużej liczbie badań, których metaanaliza wykazała, że ​​przy nadciśnieniu można wykryć zaburzenia z różnych narządów i układów, a terapia zastępcza hormonami tarczycy poprawia samopoczucie pacjenta i normalizuje wiele parametrów funkcjonalnych.

Częstość występowania nadciśnienia w populacji ogólnej waha się od 1,3 do 17,5%, w zależności od płci i wieku. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego jest wyższa u kobiet niż u mężczyzn i rośnie z wiekiem, osiągając szczyt 21% u kobiet i 16% u mężczyzn po 74 latach. Według badania Framingham na 2139 przebadanych pacjentów w wieku powyżej 60 lat nadciśnienie wykryto u 126 pacjentów (5,9%), a wśród kobiet było prawie 2 razy bardziej prawdopodobne. W badaniu populacyjnym Kolorado, które objęło 25 862 osób w wieku od 18 do 91 lat, stwierdzono również wzrost częstości występowania objawów i nadciśnienia wraz z wiekiem. Naturalnie powstaje pytanie: czy nadciśnienie tętnicze jest niezależną chorobą czy wstępnym etapem jawnej niedoczynności tarczycy? Długoterminowa obserwacja pacjentów z nadciśnieniem wykazała, że ​​w ciągu następnych 4–8 lat oczywista niedoczynność tarczycy rozwija się u 20–50% z nich. W obecności przeciwciał przeciwko tarczycy u osób w wieku powyżej 65 lat ryzyko rozwoju jawnej niedoczynności tarczycy w ciągu najbliższych 4 lat wynosi 80%. W przypadku nadciśnienia tętniczego i obecności przeciwciał przeciwko tarczycy ryzyko rozwoju wyraźnej niedoczynności tarczycy w populacji ogólnej wynosi 5% rocznie. W badaniach epidemiologicznych nadciśnienie tętnicze jest częstsze niż objawowe, ale rzadziej diagnozowane w praktyce klinicznej..

Etiologia nadciśnienia jest taka sama jak manifestu. Głównymi procesami leżącymi u podstaw rozwoju nadciśnienia są albo zniszczenie tkanki tarczycy ze zmniejszeniem jej czynności funkcjonalnej, albo naruszenie syntezy hormonów tarczycy, lub leki lub toksyczne działanie na tarczycę (tabela). Najczęściej nadciśnienie jest wynikiem autoimmunologicznego zapalenia tarczycy.

Współczesna diagnostyka laboratoryjna nadciśnienia polega na określeniu poziomu TSH i CT4. Objawowa niedoczynność tarczycy charakteryzuje się podwyższonym poziomem TSH i obniżonym poziomem CT4. W przypadku subklinicznej niedoczynności tarczycy wzrasta poziom TSH, poziom CT4 normalna. Rozpoznanie pierwotnej niedoczynności tarczycy opiera się na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego między przysadką mózgową a tarczycą, zgodnie z którym spadek T4 oraz T3) prowadzi do wzrostu syntezy TSH. Priorytetowe testy w diagnostyce niedoczynności tarczycy mają przede wszystkim oznaczanie TSH.

W przypadkach, gdy poziom TSH nie mieści się w zakresie wartości normalnych, określa się CT4. Należy zauważyć, że SG może być przejściowy i nie zawsze można uniknąć błędów technicznych w określaniu hormonów. Dlatego do diagnozy nadciśnienia konieczne jest ponowne określenie poziomu TSH i CT4 po 3-6 miesiącach i po potwierdzeniu stałego wzrostu TSH rozwiązać problem terapii zastępczej.

Definicja T3) diagnoza niedoczynności tarczycy nie ma dodatkowej wartości. Redukcja poziomu T.3) można zauważyć u pacjentów z ciężkimi współistniejącymi chorobami. Ten stan nazywa się zespołem niskiej T.3)„Lub” zespół patologii eutyreozy ”, jest to spowodowane naruszeniem konwersji T.4 w T.3) z dominującym tworzeniem odwrotnej T3), podczas gdy poziomy TSH i T.4 pozostać w normalnych granicach. Ciężko chorzy pacjenci z niskim T3) jest czynnikiem wpływającym na złe rokowanie choroby.

Pomimo faktu, że termin „subkliniczna niedoczynność tarczycy” implikuje brak jakichkolwiek objawów klinicznych, wiele badań donosi o odchyleniu od normy w różnych parametrach metabolizmu i funkcji różnych narządów i układów. Na przykład częstość stanów depresyjnych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest znacznie wyższa niż u osób w stanie eutyreozy. Zgodnie ze standardowymi testami psychologicznymi u osób z nadciśnieniem występuje spadek parametrów pamięci ogólnej, logicznej i wzrokowej, uwagi, które znacznie się poprawiają na tle terapii substytucyjnej lewotyroksyną. Według badań przeprowadzonych w celu zbadania poziomu lęku, bólu, histerii, depresji, zmiana wszystkich parametrów w porównaniu z grupą eutyreozy.

Szczególnie dużo pracy i dyskusji poświęcono wpływowi niedoczynności tarczycy na metabolizm lipidów i parametry serca. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym odnotowano wzrost poziomu dysfunkcji śródbłonka (marker wczesnego rozwoju miażdżycy tętnic), który okazał się odwracalny podczas leczenia lewotyroksyną. Nadciśnienie wykrywa się 2-3 razy częściej u osób z hipercholesterolemią. Osoby z nadciśnieniem wykazały wyższe poziomy trójglicerydów, lipoprotein o niskiej gęstości (LDL), apoproteiny B i lipoproteiny A. Zmiany miażdżycogenne w profilu lipidowym w nadciśnieniu są odwracane na tle terapii zastępczej lewotyroksyną. Zgodnie z wynikami badania w Rotterdamie (2000 r.) Nadciśnienie wykryto u 10,8% kobiet w wieku 69 ± 7,5 lat, a jego obecność wiązała się z wyższym występowaniem objawów miażdżycy aorty i zawału mięśnia sercowego. W nadciśnieniu poziomy LDL, w przeciwieństwie do cholesterolu, są dodatnio skorelowane z poziomami TSH, a ujemnie z poziomami CT.4. Jednocześnie poziom lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL) z reguły spada, a stosunek całkowitego cholesterolu / HDL wzrasta. Niemniej dane dotyczące zaburzeń lipidowych w nadciśnieniu są sprzeczne. W wielu badaniach nie zaobserwowano wzrostu poziomu cholesterolu i nie zaobserwowano dynamiki parametrów metabolizmu lipidów podczas leczenia lewotyroksyną. W naszym badaniu nad dysfunkcją tarczycy związaną z amiodaronem powołanie lewotyroksyny zastępczej terapii nadciśnienia opracowane z amiodaronem przy użyciu minimalnie skutecznych dawek znacznie obniżyło całkowity cholesterol i LDL.

Hormony tarczycy mają różnorodny wpływ na układ sercowo-naczyniowy i hemodynamikę. Wskaźniki aktywności serca, takie jak częstość akcji serca, pojemność minutowa serca, prędkość przepływu krwi, ciśnienie krwi, całkowity obwodowy opór naczyniowy, kurczliwość serca, są bezpośrednio związane ze stanem tarczycy. U pacjentów z nadciśnieniem, a także z jawną niedoczynnością tarczycy, ujawniają się objawy przerostu mięśnia sercowego, objawiające się zmianami grubości przegrody międzykomorowej, wzrostem maksymalnej prędkości przepływu krwi przedsionkowej, spadkiem średniej wartości przyspieszenia przepływu krwi w aorcie, wzrostem okresu relaksacji izowolumowej, niższym indeksem skurczowym. Podczas badania w spoczynku parametry kardiologiczne u pacjentów z nadciśnieniem były w przybliżeniu podobne do parametrów u osób z eutyreozą. Jednak podczas ćwiczeń pacjenci z nadciśnieniem mieli znacznie niższe wskaźniki objętości udaru mózgu, wskaźnika sercowego i szczytowej prędkości przepływu krwi w aorcie. Wszystkie te wskaźniki powróciły do ​​normy po osiągnięciu stanu eutyreozy..

Do tej pory pytanie, czy leczenie lewotyroksyną w nadciśnieniu zmniejsza ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca (CHD), nadal nie jest w pełni zrozumiałe. Badanie angiograficzne wieńcowe wykazało wyraźniejsze zmiany u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w porównaniu z osobami z eutyreozą. Jednak dane z innych badań nie wykazały związku niedoczynności tarczycy ze śmiertelnością lub rozwojem CHD. Do chwili obecnej dowody potwierdzające zmniejszenie powikłań sercowo-naczyniowych u osób z nadciśnieniem leczonych lewotyroksyną nie są wystarczające.

SG u kobiet w ciąży. Podczas ciąży na tarczycę matki wpływa wiele czynników, które wpływają na jej funkcjonalną aktywność. Do takich czynników należą: nadprodukcja gonadotropiny kosmówkowej (CG), estrogenów i globuliny wiążącej tyroksynę (TSH), zwiększony klirens nerkowy jodu oraz zmiana metabolizmu hormonów tarczycy z powodu aktywnego funkcjonowania kompleksu płodowo-łożyskowego. W warunkach fizjologicznych czynniki te przyczyniają się do wzrostu syntezy hormonów tarczycy podczas ciąży o 30–50%. Łożysko aktywnie wytwarza HCG w pierwszym trymestrze ciąży. Wzrost jego poziomu prowadzi do stymulacji tarczycy, wzrostu poziomu CT4 oraz - na zasadzie negatywnego sprzężenia zwrotnego - obniżenie poziomu TSH. W drugim trymestrze nastąpił spadek produkcji HCG, a poziom TSH jest znormalizowany. Jednocześnie wzrost produkcji TSH przez wątrobę prowadzi do dodatkowego wiązania CT4 i zwiększenie całkowitej T4, podczas gdy poziom ST4 nieznacznie maleje, a TSH rośnie. Aktywne odjodowanie hormonów tarczycy pod wpływem diiodinaz łożyskowych z kolei obniża poziom CT4 i stymuluje produkcję TSH.

Ze względu na różnorodność czynników działających na tarczycę podczas ciąży ocena czynności tarczycy w różnych trymestrach ma swoją własną charakterystykę. W pierwszym trymestrze ciąży może wystąpić przejściowa tyreotoksykoza ciążowa, którą należy odróżnić od prawdziwej tyreotoksykozy, w wyniku hiperprodukcji CG. Spadek ST4 w pierwszym trymestrze ciąży, zamiast oczekiwanego wzrostu, powinien ostrzec lekarza o zwiększonym ryzyku niedoczynności tarczycy. Graniczny spadek CT4 w późniejszej ciąży, na normalnym poziomie, TSH wiąże się z nadmierną produkcją TSH i nie ma znaczenia klinicznego. Obecność nadciśnienia, a także jego manifestacja, może mieć nieodwracalne konsekwencje dla rozwoju płodu i jego funkcji mózgowych. Wiadomo, że w ciągu pierwszych 16 tygodni tarczyca płodu powstaje dopiero, a rozwój płodu odbywa się pod wpływem hormonów tarczycy matki. Jeśli niedoczynność tarczycy nie rekompensuje zapotrzebowania na hormony tarczycy, oprócz patologii związanej z samą ciążą u dziecka mogą wystąpić wady rozwojowe i zmniejszenie inteligencji. Liczne badania wykazały, że dzieci urodzone przez matki, które nie zostały poddane leczeniu nadciśnienia, mają najgorsze wskaźniki współczynnika inteligencji, przeżycia i wyniku Apgar w porównaniu z dziećmi, których matki otrzymały odpowiednią dawkę lewotyroksyny.

Kobiety z nieskompensowanym nadciśnieniem częściej doświadczają krwawienia z pochwy, przedwczesnego porodu, przerwania łożyska, nadciśnienia, niepłodności, niepowodzenia podczas zapłodnienia in vitro i istnieje potrzeba cięcia cesarskiego. W związku z tym konieczne jest przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku niedoczynności tarczycy u wszystkich kobiet w ciąży na etapie planowania ciąży lub podczas pierwszej wizyty kobiety w ciąży w przychodni przedporodowej w celu natychmiastowego wyznaczenia terapii zastępczej.

Przemijająca niedoczynność tarczycy. SG jest często przemijający. Może rozwinąć się z powodu destrukcyjnych postaci zapalenia tarczycy (podostre, postradiation, indukowane amiodaronem), a także autoimmunologicznych wariantów zapalenia tarczycy (poporodowa, bezbolesna, młodzieńcza, wywołana przez cytokindę). Dysfunkcja tarczycy z destrukcyjnymi i autoimmunologicznymi wariantami zapalenia tarczycy często ma charakter fazowy, zaczynając od przejściowej tyreotoksykozy, a następnie niedoczynności tarczycy. Subkliniczna przemijająca niedoczynność tarczycy może rozwinąć się po leczeniu chirurgicznym, przyjmowaniu leków tyreostatycznych, preparatów litu, nadchloranu potasu. Aby wykluczyć utrzymujący się charakter niedoczynności tarczycy, konieczne jest powtórzenie badania TSH po 3-6 miesiącach, jeśli nie przepisano preparatów lewotyroksyny, lub anulowanie leków, jeśli przeprowadzono leczenie, i powtórzenie badania TSH po 3 miesiącach.

Leczenie SG

W subklinicznym przebiegu niedoczynności tarczycy kwestia terapii zastępczej jest ustalana indywidualnie. Biorąc pod uwagę wysoką częstość dyslipidemii, a także zwiększone ryzyko rozwoju miażdżycy tętnic i zawału mięśnia sercowego, uzasadnione jest przepisanie lewotyroksyny w przypadku nadciśnienia tętniczego. Obecnie istnieją precyzyjnie dozowane preparaty lewotyroksyny z dużym wyborem dawek: 25, 50, 75, 100, 125, 150 mikrogramów lewotyroksyny na tabletkę. Przed rozpoczęciem leczenia należy upewnić się, że SG nie ma charakteru przejściowego. Wskazaniami do wyznaczenia terapii zastępczej lewotyroksyną są: uporczywe SG z poziomem TSH ≥ 10 mU / l lub z poziomem TSH między 5 a 10 mU / l oraz z towarzyszącą dyslipidemią. Dzieciom i młodzieży zaleca się przepisanie terapii zastępczej, jeśli TSH zostanie przekroczone powyżej górnej granicy normy. Z reguły dawkę leku dobiera się indywidualnie, w zależności od wieku pacjenta i obecności współistniejącej patologii serca.

Optymalna wartość docelowa poziomu TSH, do której należy dążyć, wynosi 0,5 - 2,0 mU / l.

Całą dzienną dawkę leku można przyjąć raz, najlepiej rano, na czczo, co najmniej 30 minut przed posiłkiem. Badanie poziomów TSH przeprowadza się nie wcześniej niż 2-3 miesiące po wybraniu pełnej dawki zastępczej leku.

W przypadku zmiany dawki podczas leczenia, oznaczenie poziomu TSH należy również przeprowadzić nie wcześniej niż 2-3 miesiące później. Zazwyczaj poziomy TSH są monitorowane raz w roku lub gdy pojawiają się oznaki dekompensacji choroby.

U osób w wieku poniżej 50 lat bez choroby sercowo-naczyniowej początkowa dawka leku może wynosić 25-50 mikrogramów. U osób starszych, szczególnie w przypadku współistniejącej patologii serca, należy zachować szczególną ostrożność, ponieważ wyznaczenie terapii zastępczej może spowodować zaostrzenie nierozpoznanej choroby serca..

Leczenie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z patologią serca. Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów ze współistniejącą patologią serca, zwłaszcza chorobą wieńcową i zaburzeniami rytmu serca, należy rozpocząć od minimalnych dawek lewotyroksyny - 12,5–25,0 μg, stopniowo zwiększając dawkę o 12,5–25,0 μg co 1-2 miesiące obniżenie poziomu TSH do górnej normy. Terapia substytucyjna jest prowadzona pod nadzorem EKG lub monitorowania EKG według Holtera, unikając dekompensacji patologii serca lub rozwoju arytmii. Jeśli u pacjenta występuje pogorszenie w przebiegu patologii serca, zwłaszcza choroby wieńcowej, poziom TSH należy utrzymywać w zakresie nieprzekraczającym 10 mU / l.

Leczenie nadciśnienia u kobiet w ciąży. Biorąc pod uwagę nieodwracalne skutki niedoboru hormonu tarczycy na rozwój funkcji płodu i mózgu, zaleca się niezwłoczne rozpoczęcie leczenia hormonami tarczycy, jeśli wykryte zostanie nawet nadciśnienie. Preparaty lewotyroksyny są przepisywane w pełnej dawce zastępczej w ilości 2,3 μg / kg. Jeśli kobieta przyjmowała lewotyroksynę przed ciążą, jej dawkę należy zwiększyć o 50%. Ponadto kobieta w ciąży powinna przyjmować preparaty jodu (równowaga jodu, jodomaryna) w dawce 100-200 mcg dziennie. Ocena skuteczności leczenia niedoczynności tarczycy podczas ciąży powinna być przeprowadzana przede wszystkim na podstawie CT4, ponieważ wskaźnik TSH zmienia się powoli i wpływają na niego inne czynniki (nadmiar CG), a poziom CT4 reaguje wystarczająco szybko. Wskazane jest utrzymanie poziomu TSH poniżej 2 mU / L i poziomu CT4 bliżej górnej granicy normy. Kontrola poziomu TTG i ST4 co 8–10 tygodni.

Leczenie jatrogennych postaci nadciśnienia wywołanych jodem. Przed rozpoczęciem leczenia niedoczynności tarczycy, która rozwinęła się na tle wprowadzenia farmakologicznych dawek jodu, należy upewnić się, że niedoczynność tarczycy nie jest przejściowa. Aby to zrobić, zaleca się powtórzenie badania poziomu TSH po 3-6 miesiącach.

Niedoczynność tarczycy związaną z amiodaronem można wyeliminować na dwa sposoby: anulując amiodaron lub wybierając terapię zastępczą hormonem tarczycy przy dalszym stosowaniu leku. Nasze badania nad zaburzeniami czynności tarczycy związanymi z amiodaronem wykazały, że niedoczynność tarczycy, w tym nadciśnienie, nie prowadzi do utraty skuteczności antyarytmicznej leku, a leczenie amiodaronem zwykle trwa. Pacjentom przepisuje się preparaty lewotyroksyny w celu obniżenia poziomu TSH do górnej granicy normy. Zaleca się rozpoczęcie terapii zastępczej hormonem tarczycy przy dawkach minimalnych 12,5–25,0 mcg na dzień, ze stopniowym zwiększaniem jej w odstępach 4–6 tygodni, aby były skuteczne pod kontrolą TSH, EKG lub Holter EKG. W przypadku braku wskazań do leczenia zastępczego (TSH nie więcej niż 10 mU / l lub z poziomem TSH między 5 a 10 mU / l oraz obecność współistniejącej dyslipidemii), u pacjentów z nadciśnieniem, którzy rozwinęli się podczas przyjmowania amiodaronu, obserwacja dynamiczna - określająca TSH 1 raz na 6 miesięcy.

Po wprowadzeniu radioprzepuszczalnych leków zawierających jod podczas angiografii wieńcowej lub angioplastyki wieńcowej może również rozwinąć się nadciśnienie tętnicze, które często ma charakter przejściowy i nie wymaga leczenia zastępczego. Jeśli nadciśnienie rozwinęło się na tle autoimmunologicznego zapalenia tarczycy i po wielokrotnym badaniu po 3–6 miesiącach poziom TSH pozostaje podwyższony, zaleca się przepisywanie lewotyroksyny.

Zalecany jest następujący algorytm postępowania dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym..

  • Powtarzane badanie hormonalne 3-6 miesięcy po pierwszych wykrytych laboratoryjnych objawach nadciśnienia (wzrost TSH, ST4 normalna).
  • Lewotyroksyna zastępcza jest wskazana w przypadku utrzymującego się nadciśnienia tętniczego, z poziomem TSH ≥ 10 mU / l lub co najmniej podwójnym wykryciem poziomu TSH między 5 a 10 mU / l i obecnością dyslipidemii.
  • Kryterium skuteczności terapii zastępczej nadciśnienia tętniczego jest trwałe utrzymywanie prawidłowego poziomu TSH we krwi. Zwykle wymaga to wyznaczenia preparatów lewotyroksyny w dawce 1 μg / kg masy ciała.
  • Jeśli nadciśnienie zostanie wykryte w czasie ciąży, natychmiast zaleca się leczenie lewotyroksyną w pełnej dawce zastępczej.
Literatura
  1. Dedov I. I., Melnichenko G. A., Sviridenko N. Yu. I wsp. Diagnoza, zapobieganie i leczenie jatrogennych chorób tarczycy jodowanych // RAMNIK. Nr 2. 2006. S. 15–22.
  2. Sviridenko N. Yu., Molashenko N.V., Platonova N.M. i wsp. Aspekty kardiologiczne i hormonalne stosowania amiodaronu we współczesnej praktyce leczenia arytmii serca: metoda. dodatek. M., 2005.
  3. Serdyuk S. E., Bakalov S. A., Golitsin S. P. i wsp. Stan spektrum lipidów we krwi u pacjentów z niedoczynnością tarczycy spowodowaną przedłużonym stosowaniem amiodaronu. Efekt terapii substytucyjnej L-tyroksyną // Kardiologia. Nr 2. 2005. S. 22–27.
  4. Biondi B., Klein I. Nieprawidłowości sercowo-naczyniowe w subklinicznej i jawnej niedoczynności tarczycy // Ryzyko tarczycy i sercowo-naczyniowe. Stuttgart; New York, 2005. 30–35.
  5. Hak A. E., Pols H. A., Visser T. J., Drexhage H. A., Hofman A., Witteman J. C. Subkliniczna niedoczynność tarczycy jest niezależnym wskaźnikiem ryzyka miażdżycy tętnic i zawału mięśnia sercowego u starszych kobiet. The Rotterdam Study // Ann. Stażysta. Med. 2000; 132: 270–278.
  6. Vanderpump M., Tunbridge W., French J. i in. Częstość występowania chorób tarczycy w społeczności: dwudziestoletnia kontynuacja badania Whickham Survey // Clin. Endokrynolog 1995; 43 (1): 55–68.

N. A. Kosyanova
N. Yu. Sviridenko, doktor nauk medycznych
ENTS RAMS, Moskwa